Bulas de Remédios

As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.

Laboratório

Organon

Apresentação

15 ou 30 mg - Cartucho com 6, 18 ou 30 comprimidos. 45 mg - Cartucho com 6 ou 30 comprimidos.

Indicações

Remeron Soltab é indicado no tratamento de episódios de depressão maior.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a quaisquer dos excipientes. Uso concomitante da mirtazapina com inibidores da monoamino oxidase (ver Interações medicamentosas).

Advertências

Uso em crianças e adolescentes com idade abaixo de 18 anos Remeron Soltab não deve ser utilizado no tratamento de crianças e adolescentes abaixo de 18 anos. Comportamentos relacionados ao suicídio (tentativa de suicídio e ideias suicidas) e à hostilidade (predominantemente agressão, comportamento hostil e ódio) foram observados mais frequentemente nos estudos clínicos entre crianças e adolescentes tratados com antidepressivos, comparados com aqueles tratados com placebo. Se, com base na necessidade clínica, for tomada a decisão de tratar, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente quanto ao aparecimento de sintomas suicidas. Além disso, não se dispõe de dados de segurança em crianças e adolescentes referentes ao crescimento, maturação e desenvolvimento cognitivo e de comportamento. Suicídio/ideias suicidas ou piora clínica A depressão é associada com um aumento do risco de ideias suicidas, autoagressão e suicídio (eventos relacionados a suicídio). Esse risco persiste até que ocorra remissão significativa. Como pode não ocorrer melhora durante as primeiras poucas semanas ou mais de tratamento, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados até que ocorra tal melhora. A experiência clínica geral é de que o risco de suicídio pode aumentar nas fases precoces da recuperação. Pacientes com histórico de eventos relacionados a suicídio ou aqueles que apresentam um grau significativo de ideação suicida antes de iniciar o tratamento, são conhecidos por apresentar um risco maior de ideias suicidas ou de tentativas de suicídio e devem receber monitoração cuidadosa durante o tratamento. A meta-análise de estudos clínicos sobre antidepressivos controlados com placebo em adultos com distúrbios psiquiátricos, mostrou um aumento do risco de comportamento suicida com antidepressivos em comparação com o placebo em pacientes com menos de 25 anos de idade. A monitoração rigorosa dos pacientes e, em particular daqueles com alto risco, deve acompanhar o tratamento com antidepressivos, especialmente no início do tratamento e após alterações da dose. Pacientes (e prestadores de cuidados aos pacientes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar qualquer piora clínica, comportamento suicida ou ideias suicidas e alterações incomuns no comportamento e procurar auxílio médico imediatamente caso esses sintomas estejam presentes. Com relação à possibilidade de suicídio, em particular no início do tratamento, deve-se entregar ao paciente apenas um número limitado de comprimidos revestidos de Remeron Soltab. Depressão da medula óssea Durante o tratamento com Remeron Soltab foi relatada depressão da medula óssea, usualmente se apresentando como granulocitopenia ou agranulocitose. Foi relatada agranulocitose como uma rara ocorrência nos estudos clínicos com Remeron Soltab. No período pós-comercialização com Remeron Soltab foram relatados casos muito raros de agranulocitose, a maioria deles reversível, mas algumas vezes fatais. A maioria dos casos fatais se referiu a pacientes com idade acima de 65 anos. O médico deve estar atento aos sintomas como febre, dor de garganta, estomatite ou outros sinais de infecção; quando tais sintomas ocorrerem o tratamento deve ser interrompido e deve-se realizar exame hematológico. Icterícia Se ocorrer icterícia, o tratamento deve ser descontinuado. Condições que necessitam de monitoração É necessária a administração cautelosa, bem como a monitoração rigorosa e regular em pacientes com: - Epilepsia e síndrome cerebral orgânica: Embora a experiência clínica indique que as convulsões epilépticas sejam raras durante o tratamento com mirtazapina, assim como com outros antidepressivos, Remeron Soltab deve ser introduzido com cautela em pacientes com histórico de convulsões. O tratamento deve ser descontinuado em qualquer paciente que desenvolver convulsões ou que apresentar um aumento da frequência destas. - Alterações hepáticas: Após a dose única oral de 15 mg de mirtazapina, a depuração da mirtazapina apresentou redução de aproximadamente 35% em pacientes com alteração hepática leve a moderada, em comparação com indivíduos com função hepática normal. A concentração plasmática média da mirtazapina aumentou cerca de 55%. - Alterações renais: Após a dose única oral de 15 mg de mirtazapina em pacientes com insuficiência renal moderada (depuração de creatinina >= 10 mL/min e < 40 mL/min) e grave (depuração de creatinina < 10 mL/min) a depuração de creatinina diminuiu cerca de 30% e 50%, respectivamente, em comparação com indivíduos normais. A concentração plasmática média da mirtazapina aumentou cerca de 55% e 115%, respectivamente. Não foram encontradas diferenças significativas em pacientes com insuficiência renal leve (depuração de creatinina >= 40 mL/min e < 80 mL/min) em comparação com o grupo controle. - Doenças cardíacas, tais como distúrbios da condução, angina pectoris e infarto do miocárdio recente, nas quais devem ser tomadas precauções habituais e os medicamentos concomitantes devem ser administrados com cautela. - Hipotensão arterial. - Diabetes melito: em pacientes com diabetes, os antidepressivos podem alterar o controle glicêmico. A dose de insulina ou de outros antidiabéticos pode necessitar de ajuste e é recomendada monitoração rigorosa. Assim como para outros antidepressivos, deve-se levar em consideração os seguintes fatores: - A piora de sintomas psicóticos pode ocorrer quando antidepressivos são administrados a pacientes com esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos; as ideias paranoides podem ser intensificadas. - Quando a fase antidepressiva do transtorno bipolar estiver sendo tratada, ela pode se transformar em fase maníaca. Pacientes com histórico de mania/hipomania devem ser monitorados rigorosamente. A mirtazapina deve ser descontinuada em qualquer paciente que entrar em fase maníaca. - Embora Remeron Soltab não seja sujeito a acúmulo, a experiência póscomercialização mostra que a interrupção brusca do tratamento após administração de longo prazo pode, algumas vezes, resultar em sintomas de abstinência. A maioria das reações de abstinência é de leve intensidade e autolimitada. Entre os vários sintomas de abstinência relatados, os mais frequentes são tontura, agitação, ansiedade, cefaleia e náuseas. Embora tenham sido relatados como sintomas de abstinência, deve-se entender que eles podem estar relacionados com a doença de base. Nesse caso, o tratamento com mirtazapina deve ser interrompido (ver Posologia). - Recomenda-se cautela em pacientes com distúrbios da micção como na hipertrofia prostática e em pacientes com glaucoma de ângulo fechado e aumento da pressão intraocular (embora exista pouca probabilidade de ocorrerem problemas com Remeron Soltab por causa de sua fraca atividade anticolinérgica). - Acatisia/agitação psicomotora: O uso de antidepressivos foi associado com o desenvolvimento de acatisia, caracterizada por agitação subjetivamente desagradável ou aflitiva e necessidade de movimentar-se frequentemente acompanhada por uma incapacidade de manter-se sentado ou em pé. Isso ocorre principalmente dentro das primeiras semanas de tratamento. Em pacientes que desenvolverem esses sintomas, o aumento das doses pode ser prejudicial. Hiponatremia Foi relatada muito raramente hiponatremia com o uso de mirtazapina, provavelmente devida à secreção inadequada do hormônio antidiurético (SIADH). Recomenda-se cautela em pacientes de risco, tais como idosos ou aqueles tratados concomitantemente com medicamentos que sabidamente causam hiponatremia. Síndrome serotonínica Interação com substâncias ativas serotoninérgicas: a síndrome serotonínica pode ocorrer quando inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs) são utilizados concomitantemente com outras substâncias ativas serotoninérgicas (ver Interações medicamentosas). Os sintomas da síndrome serotonínica podem ser hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação extrema evoluindo para delírio e coma. De acordo com a experiência póscomercialização, parece que a síndrome serotonínica ocorre muito raramente em pacientes tratados com Remeron Soltab isoladamente (ver Reações adversas). Sacarose Remeron Soltab contém esferas de açúcar contendo sacarose. Os pacientes com raros problemas hereditários de intolerância à frutose, mal absorção de glicosegalactose ou insuficiência da sacarose isomaltase, não devem receber esse medicamento. Atenção: Este medicamento contém Açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de Diabetes. Fenilcetonúricos Os pacientes fenilcetonúricos devem ser informados que os comprimidos de Remeron Soltab contém aspartamo, uma fonte de fenilalanina. Cada comprimido de 15, 30 e 45 mg de mirtazapina corresponde a 2, 6; 5, 2 e 7, 8 mg de fenilalanina, respectivamente. Ele pode ser perigoso para pacientes com fenilcetonúria. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas Remeron Soltab apresenta influência pequena ou moderada sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas. Remeron Soltab pode alterar a concentração e o estado de alerta (particularmente na fase inicial do tratamento). Os pacientes devem evitar a realização de atividades potencialmente perigosas, que requeiram alerta e boa concentração, tais como dirigir veículos ou operar máquinas, a qualquer momento, quando forem afetados.

Uso na gravidez

Categoria C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Dados limitados sobre o uso da mirtazapina em mulheres grávidas não indicam um aumento do risco de malformações congênitas. Os estudos em animais não apresentaram efeitos teratogênicos clinicamente relevantes, mas foi observada toxicidade de desenvolvimento (ver Dados pré-clínicos). Recomenda-se cautela ao prescrever o medicamento para gestantes. Se Remeron Soltab for utilizado até o parto ou logo antes do parto, a monitoração pós-natal do recém-nascido é recomendada para detectar possíveis efeitos de abstinência. Os estudos em animais e os dados limitados em humanos mostraram excreção da mirtazapina no leite materno apenas em quantidades muito pequenas. A decisão de continuar/descontinuar o aleitamento ou continuar/descontinuar o tratamento com Remeron Soltab deve ser tomada levando em conta o benefício do aleitamento para a criança e do tratamento com Remeron Soltab para a mãe.

Interações medicamentosas

Interações farmacodinâmicas - A mirtazapina não deve ser administrada concomitantemente com inibidores da MAO ou dentro das duas semanas após a descontinuação do tratamento com inibidor da MAO. Por outro lado, deve-se aguardar cerca de duas semanas para que pacientes tratados com mirtazapina possam ser tratados com inibidores da MAO (ver Contraindicações). Além disso, assim como com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs), a administração concomitante com outras substâncias ativas serotoninérgicas (L-triptofano, triptanos, tramadol, linezolida, SSRIs, venlafaxina, lítio e preparações contendo Erva de São João – Hypericum perforatum) pode levar ao aparecimento de efeitos associados com a serotonina (síndrome serotonínica: ver Precauções e Advertências). Recomenda-se cautela e é requerida monitoração rigorosa quando essas substâncias ativas são combinadas com a mirtazapina. - A mirtazapina pode aumentar as propriedades sedativas das benzodiazepinas e outros sedativos (especialmente antipsicóticos, antagonistas H1 anti-histamínicos, opioides). Recomenda-se cautela quando esses medicamentos são prescritos juntamente com a mirtazapina. - A mirtazapina pode aumentar o efeito depressor do álcool sobre o SNC. Os pacientes devem ser advertidos a evitar o consumo de bebidas alcoólicas enquanto estiverem em tratamento com mirtazapina. - A mirtazapina, na dose de 30 mg uma vez ao dia causou um aumento pequeno, mas estatisticamente significativo, na razão internacional normalizada (INR) em indivíduos tratados com varfarina. Considerando que com doses mais elevadas de mirtazapina não pode ser excluído um efeito mais pronunciado, é recomendável monitorar a INR em caso de tratamento concomitante de varfarina com mirtazapina. Interações farmacocinéticas - A carbamazepina e a fenitoína, que são indutores da CYP3A4, aumentaram a depuração da mirtazapina cerca de duas vezes, resultando em uma redução nas concentrações plasmáticas médias da mirtazapina de 60% e 45%, respectivamente. Quando a carbamazepina ou qualquer outro indutor do metabolismo hepático (tal como a rifampicina) for adicionado ao tratamento com mirtazapina, a dose desta precisa ser aumentada. Se o tratamento com tal medicamento for descontinuado, poderá ser necessário reduzir a dose de mirtazapina. - A administração concomitante do potente inibidor da CYO3A4, cetoconazol, aumentou os níveis plasmáticos de pico e a AUC da mirtazapina aproximadamente 40% e 50%, respectivamente. - Quando a cimetidina (fraco inibidor da CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4) for administrada com a mirtazapina, a concentração plasmática média da mirtazapina pode aumentar mais de 50%. Recomenda-se cautela e a dose poderá precisar ser reduzida ao administrar mirtazapina com potentes inibidores da CYP3A4, inibidores da HIV protease, antifúngicos azoles, eritromicina, cimetidina ou nefazodona. - Os estudos sobre interações não indicaram nenhum efeito farmacocinético relevante com o tratamento concomitante da mirtazapina com paroxetina, amitriptilina, risperidona ou lítio.

Reações adversas / Efeitos colaterais

Pacientes deprimidos apresentam vários sintomas associados com a própria doença. Por isso, algumas vezes, é difícil determinar quais sintomas resultaram da própria doença ou do tratamento com Remeron Soltab. As reações adversas relatadas mais comumente, ocorrendo em mais de 5% dos pacientes tratados com Remeron Soltab em estudos clínicos randomizados controlados com placebo (ver abaixo) são sonolência, sedação, boca seca, aumento de peso, aumento de apetite, tontura e fadiga. Todos os estudos randomizados controlados com placebo em pacientes (incluindo indicações diferentes do transtorno de depressão maior) foram avaliados com relação às reações adversas. A meta-análise considerou 20 estudos, com uma duração de tratamento planejada de até 12 semanas, incluindo 1.501 pacientes (134 indivíduos/anos) recebendo doses de mirtazapina de até 60 mg e 850 pacientes (79 indivíduos/anos) recebendo placebo. Fases de extensão desses estudos clínicos foram excluídas para manter a comparabilidade ao tratamento com placebo. A Tabela 1 apresenta a incidência, por categoria, das reações adversas que ocorreram nos estudos clínicos, com frequência estatisticamente mais significativa durante o tratamento com Remeron Soltab do que com placebo, acrescentada por reações adversas de relatos espontâneos. A frequência das reações adversas dos relatos espontâneos são baseadas no índice de relatos desses eventos nos estudos clínicos. A frequência das reações adversas dos relatos espontâneos que não foram observadas em pacientes dos estudos clínicos randomizados controlados com placebo, mas que foram observadas com mirtazapina, foi classificada como não conhecida. Tabela 1. Reações adversas de REMERON Classe de órgãos e sistemas Muito comum (>= 1/10) Comum (>= 1/100 to < 1/10) Incomum (>= 1/1,000 to < 1/100) Rara (>= 1/10,000 to < 1/1,000) Frequência não conhecida (tabela na bula original) 1. Nos estudos clínicos, esses eventos ocorreram mais frequentemente (estatisticamente significativos) durante o tratamento com Remeron Soltab do que com placebo. 2. Nos estudos clínicos, esses eventos ocorreram mais frequentemente durante o tratamento com placebo do que com Remeron Soltab, mas não com frequência estatisticamente mais significativa. 3. Nos estudos clínicos, esses eventos ocorreram mais frequentemente (estatisticamente significativos) durante o tratamento com placebo do que com Remeron Soltab. 4. Nota: a redução da dose geralmente não leva a menos sonolência/sedação, mas pode prejudicar a eficácia antidepressiva. 5. Em tratamentos com antidepressivos em geral, ansiedade e insônia (que podem ser sintomas da depressão) podem se desenvolver ou se tornar piores. No tratamento com mirtazapina, foi relatado o desenvolvimento ou piora da ansiedade e da insônia. 6. Foram relatados casos de ideação suicida e comportamentos suicidas durante o tratamento com mirtazapina ou no início ou após a descontinuação do tratamento (ver Advertências). Nas avaliações laboratoriais nos estudos clínicos foram observados aumentos transitórios nas transaminases e na gama-glutamiltransferase (entretanto, não foram relatados eventos adversos associados, estatisticamente significativamente mais frequentemente com Remeron Soltab do que com placebo).

Posologia

Adultos: A dose diária eficaz geralmente varia entre 15 e 45 mg; a dose inicial é de 15 ou 30 mg. A mirtazapina começa a exercer seu efeito, em geral, após 1 a 2 semanas de tratamento. O tratamento com uma dose adequada deve resultar em uma resposta positiva dentro de 2 a 4 semanas. Com uma resposta insuficiente, a dose pode ser aumentada até a dose máxima. Se não houver resposta dentro das 2 a 4 semanas seguintes, então, o tratamento deve ser interrompido. Pacientes idosos A dose recomendada é a mesma que a de adultos mais jovens. Em pacientes idosos um aumento da dose pode ser adotado sob rigorosa supervisão para permitir uma resposta satisfatória e segura. Crianças e adolescentes menores de 18 anos Remeron Soltab não deve ser utilizado no tratamento de crianças e adolescentes menores de 18 anos (ver Precauções e Advertências). Pacientes com insuficiência renal: A depuração da mirtazapina pode ser reduzida em pacientes que apresentam insuficiência renal moderada a grave. (depuração de creatinina < 40 mL/min). Isso deve ser considerado ao prescrever Remeron Soltab para pacientes dessa categoria (ver Precauções e Advertências). Pacientes com insuficiência hepática: A depuração da mirtazapina pode ser reduzida em pacientes com insuficiência hepática. Isso deve ser considerado ao prescrever Remeron Soltab para pacientes dessa categoria, particularmente com insuficiência hepática grave, uma vez que estes não foram estudados (ver Precauções e Advertências).. A mirtazapina apresenta meia-vida de eliminação de 20 a 40 horas e, portanto, REMERON SOLTAB é apropriado para administração única diária. Ele deve ser administrado preferencialmente em dose única na hora de deitar. Remeron Soltab também pode ser administrado dividido em duas doses (uma dose pela manhã e outra à noite, sendo que a dose mais elevada deve ser administrada à noite). O comprimido deve ser administrado por via oral. Os comprimidos irão dissolver-se rapidamente sobre a língua, podendo ser engolidos sem água. Os pacientes com depressão devem ser tratados durante o período suficiente de pelo menos 6 meses para assegurar que fiquem livres de sintomas. Recomenda-se descontinuar gradativamente o tratamento com mirtazapina para evitar sintomas de abstinência (ver Precauções e Advertências).

Superdosagem

A experiência atual referente à superdose com Remeron Soltab isoladamente indica que os sintomas usualmente são leves. Foi relatada depressão do sistema nervoso central com desorientação e sedação prolongada, juntamente com taquicardia e leve hipertensão ou hipotensão. Entretanto, existe a possibilidade de evolução mais grave (incluindo casos fatais) com doses muito mais elevadas do que a dose terapêutica, especialmente em superdoses múltiplas. Casos de superdose devem receber tratamento sintomático apropriado e de suporte para as funções vitais. Também, deve-se considerar a administração de carvão ativado ou lavagem gástrica.

Informações

Remeron Soltab pertence ao grupo farmacoterapêutico de Outros antidepressivos (código ATC: N06AX11). Propriedades farmacodinâmicas A mirtazapina é um antagonista alfa-2 de ação pré-sináptica central, que aumenta a neurotransmissão central noradrenérgica e serotonérgica. Esse aumento é especificamente mediado pelos receptores 5-HT1, porque os receptores 5-HT2 e 5-HT3 são bloqueados pela mirtazapina. Presume-se que os enantiômeros da mirtazapina contribuem para a atividade andepressiva, o S(+) enantiômero bloqueando receptores alfa-2 e 5-HT2 e o S(-) enantiômero bloqueando os receptores 5-HT3. A atividade antagonista histamínica H1 da mirtazapina é associada com suas propriedades sedativas. Ela praticamente não apresenta atividade anticolinérgica e, em doses terapêuticas, praticamente não apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular. Propriedades farmacocinéticas Após a administração oral a substância ativa mirtazapina é rapidamente bem absorvida (biodisponibilidade aproximadamente igual a 50%), atingindo níveis plasmáticos de pico aproximadamente após 2 horas. A ligação da mirtazapina às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 85%. A meia-vida de eliminação é de 20-40 horas; meiasvidas mais longas foram observadas em homens jovens. A meia-vida de eliminação é suficiente para justificar a posologia de administração única diária. O estado de equilíbrio é atingido após 3-4 dias, após o que não ocorre acúmulo. A mirtazapina apresenta farmacocinética linear dentro da variação de dose recomendada. A ingestão de alimentos não influencia a farmacocinética da mirtazapina. A mirtazapina é amplamente metabolizada e é eliminada pela urina e fezes dentro de poucos dias. As principais vias de biotransformação são desmetilação e oxidação seguidas por conjugação. Dados in vitro de microssomos de fígado humano indicaram que as enzimas CYP2D6 e CYP1A2 do sistema citocromo P450 estão envolvidas na formação do metabólito 8- hidróxi da mirtazapina, enquanto que a CYP3A4 é considerada como responsável pela formação dos metabólitos N-desmetil e N-óxido. O metabólito desmetil é farmacologicamente ativo e parece apresentar o mesmo perfil farmacocinético do composto de origem. A depuração da mirtazapina pode ser reduzida como resultado de insuficiência renal ou hepática. Dados de segurança pré-clínicos Os dados pré-clínicos não revelaram perigo especial para humanos, com base nos estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de doses repetidas, carcinogenicidade ou genotoxicidade. Nos estudos de toxicidade reprodutiva em ratos e coelhos não foram observados efeitos teratogênicos. Na exposição sistêmica duas vezes maior que a exposição sistêmica durante o uso terapêutico da mirtazapina em humanos, houve um aumento na perda pós-implantação, diminuição no peso das crias ao nascimento e redução na sobrevida das crias durante os primeiros três dias de amamentação em ratos. A mirtazapina não foi genotóxica em uma série de testes para mutação de genes e danos cromossômicos e do DNA. Foram encontrados tumores da tireoide em um estudo de carcinogenicidade em ratos e neoplasias hepatocelulares em um estudo de carcinogenicidade em camundongos, que foram considerados como sendo respostas não genotóxicas específicas das espécies, associadas com tratamento de longo prazo com doses elevadas de indutores de enzimas hepáticas.

os cromossômicos e do DNA. Foram encontrados tumores da tireoide em um estudo de carcinogenicidade em ratos e neoplasias hepatocelulares em um estudo de carcinogenicidade em camundongos, que foram considerados como sendo respostas não genotóxicas específicas das espécies, associadas com tratamento de longo prazo com doses elevadas de indutores de enzimas hepáticas.