Bulas de Remédios

As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.

Laboratório

Bayer

Apresentação

Mirena® (levonorgestrel) é um endoceptivo, ou seja, um sistema intrauterino (SIU) com liberação de levonorgestrel, cuja taxa inicial de liberação é de 20 mcg/24 horas.

Apresenta-se em:
Cartucho contendo 1 blister estéril com 1 endoceptivo (SIU) e 1 insertor.

USO INTRAUTERINO
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:
Cada endoceptivo (SIU) contém 52 mg de levonorgestrel e apresenta taxa inicial de liberação de 20 mcg/24h. Excipientes: elastômero de polidimetilsiloxano, cilindro de polidimetilsiloxano, estrutura em T, fios de remoção.

Indicações

Contracepção, menorragia idiopática, prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica.

Contra-indicações

Mirena® (levonorgestrel) não deve ser usado na presença de quaisquer das seguintes condições:
-suspeita ou diagnóstico de gravidez;
-doença inflamatória pélvica atual ou recorrente;
-infecção do trato genital inferior;
-endometrite pós-parto;
-aborto infectado durante os últimos três meses;
-cervicite;
-displasia cervical;
-tumor maligno uterino ou cervical;
-tumores progestógeno-dependentes
-sangramento uterino anormal não diagnosticado;
-anomalia uterina congênita ou adquirida, incluindo leiomiomas, quando estes causarem deformação da cavidade uterina;
-condições associadas com aumento de susceptibilidade a infecções;
-doença hepática aguda ou tumor hepático;
-hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes.

Advertências

Mirena® (levonorgestrel) pode ser usado com precaução após avaliação médica ou deve-se considerar a remoção do endoceptivo (SIU), se existirem quaisquer das seguintes condições ou se estas aparecerem pela primeira vez:
-enxaqueca, enxaqueca focal com perda visual assimétrica ou outros sintomas indicativos de isquemia cerebral transitória;
-cefaleia excepcionalmente intensa;
-icterícia;
-aumento acentuado da pressão arterial;
-doença arterial grave, como acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio.
Mirena® (levonorgestrel) pode ser usado, com precaução, em mulheres que apresentam cardiopatia congênita ou valvulopatia com risco de endocardite infecciosa. Deve-se administrar antibiótico profilaticamente quando o endoceptivo (SIU) for inserido ou removido nestas pacientes.
A administração de levonorgestrel em baixas doses pode afetar a tolerância à glicose. A glicemia deve ser controlada em usuárias® (levonorgestrel) que sejam diabéticas. No entanto, de modo geral, não há necessidade de alterar o regime terapêutico em usuárias diabéticas® (levonorgestrel).
Sangramentos irregulares podem mascarar alguns sinais e sintomas de pólipos ou câncer endometriais; nestes casos medidas diagnósticas devem ser consideradas.
Mirena® (levonorgestrel) não é o método de primeira escolha para mulheres jovens nuligestas nem para mulheres na pós-menopausa com atrofia uterina avançada.
Dados disponíveis demonstram que Mirena® (levonorgestrel) não aumenta o risco de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa com idade inferior a 50 anos. Devido à exposição limitada em estudos com Mirena® (levonorgestrel) na indicação de prevenção da hiperplasia endometrial durante terapia de reposição estrogênica, os dados disponíveis não foram suficientes para confirmar ou refutar risco de câncer de mama quando Mirena® (levonorgestrel) é usado para essa indicação.

- Consulta / Exame médico
Antes da inserção, a usuária deve ser informada sobre eficácia, riscos e reações adversas®(levonorgestrel). Deve-se realizar exame médico, incluindo exame pélvico, das mamas e esfregaço cervical. Deve-se excluir a existência de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis e as infecções genitais devem ser adequadamente tratadas. A posição do útero e o tamanho da cavidade uterina devem ser determinados. O posicionamento® (levonorgestrel) no fundo do útero é particularmente importante para assegurar exposição uniforme do endométrio ao progestógeno, prevenir a expulsão e maximizar a eficácia. Portanto, as instruções para a inserção devem ser seguidas cuidadosamente.
Uma vez que a técnica de inserção® (levonorgestrel) é diferente da dos dispositivos intrauterinos, deve-se dar atenção especial ao treinamento da técnica correta de inserção.
A inserção e remoção® (levonorgestrel) podem estar associadas com dor e sangramento. O procedimento pode causar desmaio como reação vasovagal ou crise em paciente epiléptica.
A paciente deve ser reexaminada 4 a 12 semanas após a inserção e, posteriormente, uma vez por ano ou mais frequentemente, se for clinicamente indicado.
Mirena® (levonorgestrel) não é adequado para uso na contracepção de emergência (pós-coital).
Como sangramento irregular/gotejamento é comum durante os primeiros meses de terapia, recomenda- se excluir a existência de patologia endometrial antes da inserção® (levonorgestrel).
Se a usuária permanecer com o endoceptivo (SIU) Mirena® (levonorgestrel) inserido anteriormente para contracepção, deve-se excluir a possibilidade de patologia endometrial no caso de ocorrência de alterações do sangramento após o início da terapia de reposição estrogênica.
Se ocorrer irregularidade de sangramento durante um tratamento prolongado, medidas diagnósticas apropriadas também devem ser empregadas.

- Oligomenorreia / amenorreia
Em mulheres em idade fértil, ocorre instalação gradual de oligomenorreia e amenorreia em 57% e 16% das mulheres, respectivamente. Se não ocorrer sangramento no período de seis semanas desde o início da menstruação anterior, a possibilidade de gestação deve ser considerada. Em pacientes amenorreicas não é necessário repetir o teste de gravidez, a menos que outros sinais o indiquem.
Quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado em associação com terapia de reposição estrogênica contínua, instala-se gradualmente um padrão sem sangramento na maioria das mulheres durante o primeiro ano.

- Infecção pélvica
O insertor ajuda a proteger Mirena® (levonorgestrel) de contaminação por microrganismos durante o processo de inserção e o insertor® (levonorgestrel) foi desenhado para minimizar o risco de infecções. Em usuárias de DIUs de cobre, a taxa mais elevada de infecções pélvicas ocorre durante o primeiro mês após a inserção e diminui posteriormente. Alguns estudos sugerem que a taxa de infecção pélvica em usuárias® (levonorgestrel) é mais baixa do que a verificada com usuárias dos DIUs de cobre. Um dos fatores de risco conhecido para doença inflamatória pélvica é ter tido múltiplos parceiros sexuais. A infecção pélvica pode ter consequências sérias, e isto pode diminuir a fertilidade e aumentar o risco de gravidez ectópica.
Assim como em outros procedimentos ginecológicos ou cirúrgicos, pode ocorrer infecção grave ou sepse (incluindo sepse causada por estreptococos do grupo A) após a inserção de dispositivo intrauterino (DIU), embora este evento seja extremamente raro.
Se ocorrer endometrite ou infecções pélvicas recorrentes, ou se uma infecção aguda for grave ou não responder ao tratamento adequado em alguns dias, Mirena® (levonorgestrel) deve ser removido. Devem-se realizar exames bacteriológicos e manter acompanhamento, mesmo com sintomas discretos indicativos de infecções.

- Expulsão
Sintomas de expulsão parcial ou completa de qualquer dispositivo intrauterino podem incluir sangramento ou dor. No entanto, o sistema pode ser expelido da cavidade uterina sem que a usuária o perceba, levando à perda da proteção contraceptiva. A expulsão parcial pode diminuir a eficácia® (levonorgestrel). Como o uso® (levonorgestrel) diminui o fluxo menstrual, um aumento de fluxo pode indicar a ocorrência de expulsão do endoceptivo.
Em caso de deslocamento, Mirena® (levonorgestrel) deve ser removido e um novo endoceptivo (SIU) pode ser inserido no mesmo procedimento.
A usuária deve ser instruída sobre o procedimento para checagem dos fios de remoção®(levonorgestrel).

- Perfuração
Pode ocorrer perfuração ou penetração no corpo uterino ou na cérvice pelo sistema intrauterino, mais frequentemente durante a inserção, podendo ocorrer diminuição da eficácia® (levonorgestrel).
Caso isto ocorra, o endoceptivo (SIU) deve ser removido.
Em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional com usuárias de DIUs (N = 61.448 mulheres), a incidência de perfuração foi de 1,3 (IC 95%: 1,1 – 1,6) por 1.000 inserções no estudo coorte inteiro; de 1,4 (IC 95%: 1,1 – 1,8) por 1.000 inserções no braço® (levonorgestrel), e de 1,1 (IC 95%: 0,7 – 1,6) por 1.000 inserções no braço do DIU de cobre.
O estudo mostrou que lactação no momento da inserção e inserção até 36 semanas após o parto foi ambas associadas com um risco aumentado de perfuração (veja Tabela 1). Estes fatores de risco foram independentes do tipo de DIU inserido.

Tabela 1 – Incidência de perfuração por 1.000 inserções para o estudo de coorte inteiro, estratificado por lactação e tempo desde o parto, no momento da inserção (mulheres não nulíparas)

Lactante no momento da

inserção

Não lactante no momento da inserção

Inserção ≤ 36 semanas após o parto

5,6

(IC 95% 3,9 – 7,9;

n = 6.047 inserções)

1,7

(IC 95% 0,8 – 3,1;

n = 5.927 inserções)

Inserção > 36 semanas após o parto

1,6

(IC 95% 0,0 – 9,1;

n = 608 inserções)

0,7

(IC 95%: 0,5 – 1,1;

n = 41.910 inserções)

O risco de perfurações pode estar aumentado em mulheres com útero retrovertido fixo.

- Gravidez ectópica
Mulheres com história prévia de gravidez ectópica, cirurgia tubária ou infecção pélvica apresentam risco aumentado de ocorrência de gravidez ectópica. Esta possibilidade deve ser considerada em caso de dores no abdome inferior, em especial quando ocorre simultaneamente ausência de sangramento ou quando mulheres amenorreicas apresentam sangramento. Em estudos clínicos, a taxa de gravidez ectópica com Mirena®(levonorgestrel) foi de aproximadamente 0,1% ao ano. Em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional com um período de observação de 1 ano, a taxa de gravidez ectópica com Mirena®(levonorgestrel) foi de 0,02 %. Esta taxa é menor do que em mulheres que não utilizam qualquer método contraceptivo (0,3 – 0,5% ao ano). O risco absoluto de gravidez ectópica em usuárias®(levonorgestrel) é baixo. No entanto, quando a mulher engravida durante a utilização®(levonorgestrel), a probabilidade de ocorrer uma gravidez ectópica aumenta.

- Perda dos fios de remoção
Se, nos exames de acompanhamento, os fios de remoção do endoceptivo (SIU) não estiverem visíveis na cérvice, deve-se excluir a existência de gravidez. Os fios podem ter se deslocado para o interior do útero ou do canal cervical e podem reaparecer durante o próximo período menstrual. Uma vez excluída a possibilidade de gravidez, os fios podem ser localizados, na maioria das vezes, por meio de sondagem cuidadosa com um instrumento adequado. Caso não seja possível encontrá-los, deve-se considerar a possibilidade de expulsão ou perfuração. Exame ultrassonográfico pode ser utilizado para determinar a correta posição do endoceptivo (SIU). Se a ultrassonografia não estiver disponível ou não for bem sucedida, pode-se também empregar raio-X para localizar Mirena® (levonorgestrel).

- Cistos ovarianos
Como o efeito contraceptivo® (levonorgestrel) deve-se principalmente por seu efeito local, são observados, com frequência, ciclos ovulatórios com ruptura folicular em mulheres em idade fértil. Algumas vezes, a atresia do folículo é retardada e a foliculogênese pode continuar. Estes folículos aumentados não podem ser diferenciados clinicamente de cistos ovarianos. Cistos ovarianos foram relatados como reação adversa, em aproximadamente 7% das usuárias® (levonorgestrel). A maioria destes folículos é assintomática, no entanto, algumas vezes, podem ser acompanhados de dor pélvica ou dispareunia.
Na maioria dos casos, os cistos ovarianos desaparecem espontaneamente dentro de dois a três meses de observação. Caso não ocorra, recomenda-se controle periódico com ultrassonografia e outras medidas diagnósticas/terapêuticas. Em casos raros, uma intervenção cirúrgica pode ser necessária.

- Gravidez
O uso® (levonorgestrel) no caso de gravidez confirmada ou suspeita é contraindicado (ver item “Contraindicações”). Se ocorrer gravidez enquanto Mirena® (levonorgestrel) estiver sendo utilizado, recomenda-se a remoção do endoceptivo (SIU), uma vez que qualquer contraceptivo intrauterino que permaneça in situ pode aumentar o risco de abortamento e parto prematuro. A remoção®(levonorgestrel) ou a sondagem do útero pode resultar em abortamento espontâneo. Se o endoceptivo (SIU) não puder ser cuidadosamente removido, a paciente deve ser informada sobre os riscos e possíveis consequências de nascimento prematuro da criança. O desenvolvimento destas gestações deve ser acompanhado cuidadosamente. A possibilidade de gestação ectópica deve ser excluída. A usuária deve ser instruída a relatar todos os sintomas que sugiram complicações da gestação, como dores abdominais do tipo câimbras acompanhadas de febre.
Considerando a administração intrauterina e a exposição local ao hormônio, deve-se levar em conta a possibilidade de ocorrência de efeitos de virilização no feto. A experiência clínica de gestações com o uso® (levonorgestrel) é limitada devido à sua elevada eficácia contraceptiva; no entanto, as mulheres devem ser informadas que, até o momento, não existem evidências de defeitos congênitos associados ao uso® (levonorgestrel) nos casos onde o endoceptivo (SIU) permaneceu no local até o final da gestação.

- Lactação
Cerca de 0,1% da dose de levonorgestrel é transferida ao lactente durante a amamentação, mas é pouco provável que haja risco para o lactente com a dose liberada por Mirena® (levonorgestrel) inserido na cavidade uterina.
Não foram observados efeitos deletérios sobre o crescimento ou desenvolvimento da criança, com a utilização® (levonorgestrel) iniciada seis semanas após o parto. Métodos contendo somente progestógeno parecem não afetar a quantidade ou qualidade do leite materno. Em casos raros, tem-se observado sangramento uterino em usuárias lactantes® (levonorgestrel).

- Fertilidade
Após a remoção® (levonorgestrel), a fertilidade da mulher retorna ao normal.

- Efeitos na habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas
Não são conhecidos.

Interações medicamentosas

O metabolismo de progestógenos pode ser aumentado pelo uso concomitante de substâncias que induzem enzimas do metabolismo de medicamentos, especificamente enzimas do citocromo P450, tais como anticonvulsivantes (por exemplo, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) e anti-infecciosos (por exemplo, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). A influência destes medicamentos na eficácia contraceptiva® (levonorgestrel) não é conhecida, mas não se espera que seja de importância maior, considerando o mecanismo de ação local® (levonorgestrel).

Reações adversas / Efeitos colaterais

- Resumo do perfil de segurança:
Após a inserção® (levonorgestrel), o padrão de sangramento menstrual é alterado na maioria das mulheres. Durante os primeiros 90 dias, sangramento prolongado foi relatado por 22% das mulheres e sangramento irregular por 67% das mulheres, após inserção pós-menstrual® (levonorgestrel), diminuindo para 3% e 19% no final do primeiro ano de uso, respectivamente. Concomitantemente, amenorreia foi relatada por 0% das mulheres e sangramento pouco frequente foi relatado por 11% durante os primeiros 90 dias, aumentando para 16% e 57% no final do primeiro ano de uso, respectivamente.
Quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado em combinação com terapia de reposição estrogênica contínua, o padrão amenorreico desenvolve-se gradualmente na maioria das mulheres durante o primeiro ano.

- Resumo tabulado das reações adversas:
As frequências das reações adversas relatadas com Mirena® (levonorgestrel) estão resumidas na tabela abaixo. As frequências são definidas como muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 a < 1/10), incomum (≥1/1.000 a < 1/100), rara (≥1/10.000 a < 1/1.000) e desconhecida.
A tabela a seguir relaciona as reações adversas conforme classificação por sistema corpóreo MedDRA (MedDRA SOCs). As frequências estão baseadas na incidência dos eventos observados nos estudos clínicos para as indicações de contracepção e menorragia idiopática/ sangramento menstrual excessivo, incluindo 5.091 mulheres e 12.101 mulheres-anos.
As reações adversas nos estudos clínicos para a indicação prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica (incluindo 514 mulheres e 1.218,9 mulheres-anos) tiveram frequência similar, exceto nos casos especificados.

Classificação por Sistema Corpóreo	Muito Comum	Comum	Incomum	Raro	Frequência desconhecido
Distúrbios do Sistema imunológico					Hipersensibilidade incluindo rash, urticária e angioedema
Distúrbios Psiquiátricos		Humor deprimido/Depressão
Distúrbios do Sistema Nervoso	Cefaleia	Enxaqueca
Distúrbios gastrintestinais	Dor abdominal/ pélvica	Náusea
Distúrbios cutâneos e dos tecidos subcutâneos		Acne Hirsutismo	Alopecia
Distúrbio músculo-esquelético, do tecido conjuntivo e ósseos		Dor nas costas**
Distúrbios no sistema reprodutivo e nas mamas	Alterações no sangramento incluindo sangramento menstrual aumentado e diminuído, gotejamento (spotting), *oligomenorreia e amenorreia, vulvovaginite,** corrimento genital*	Infecção do trato genital superior, cistos ovarianos, dismenorreia dores nas mamas , expulsão do contraceptivo intrauterino (completa ou parcial)**		Perfuração uterina***
Investigações					Aumento da pressão arterial

Foi utilizado o termo MedDRA mais apropriado para descrever uma determinada reação, sinônimos e condições relacionadas.
*Nos Estudos de prevenção endometrial: “comum”
**Nos Estudos de prevenção endometrial: “muito comum”
***Esta frequência é baseada em estudos clínicos em que mulheres lactantes foram excluídas. Em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional em usuárias de DIU, a frequência de perfuração em mulheres que estavam amamentando ou que fizeram uma inserção até 36 semanas após o parto foi “incomum” (vide item “Advertências e precauções”).

Condições da gravidez, puerpério e período perinatal
Quando ocorre gravidez durante a utilização® (levonorgestrel), o risco relativo de gravidez ectópica está aumentado.

Distúrbios do sistema reprodutivo
Os fios de remoção podem ser sentidos pelo parceiro durante a relação sexual.

Distúrbios das mamas
O risco de câncer de mama é desconhecido quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado para a indicação de “prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica”. Casos de câncer de mama foram relatados (frequência desconhecida, ver item “Advertências e Precauções”).

Danos, intoxicação e complicações durante o procedimento
As seguintes reações adversas foram relatadas durante os procedimentos de inserção ou remoção® (levonorgestrel): dores, sangramentos, reações vasovagais relacionadas à inserção, como tonturas ou síncope. O procedimento pode precipitar convulsão em paciente epiléptica.

Infecções e infestações
Foram relatados casos de sepse (incluindo sepse causada por estreptococos do grupo A) após a inserção de dispositivo intrauterino (DIU) (ver item “Advertências e Precauções”).

“Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.”

Posologia

Inserir uma unidade® (levonorgestrel) na cavidade uterina. Cada administração é eficaz por cinco anos. A taxa de liberação in vivo de levonorgestrel é de aproximadamente 20 mcg/24h inicialmente e é reduzida para 10 mcg/24h após cinco anos. A taxa média de liberação de levonorgestrel é de cerca de 14 mcg/24h por até cinco anos.
Mirena® (levonorgestrel) pode ser utilizado por mulheres submetidas à terapia de reposição hormonal, em combinação com preparados estrogênicos orais ou transdérmicos sem progestógeno.
Mirena® (levonorgestrel), quando inserido conforme instruções para inserção, apresenta índice de falha de aproximadamente 0,2% em um ano e índice de falha cumulativo de aproximadamente 0,7% em cinco anos.

Inserção e remoção/substituição
Em mulheres em idade fértil, Mirena® (levonorgestrel) deve ser inserido na cavidade uterina no período de sete dias após o início da menstruação. Mirena® (levonorgestrel) pode ser substituído por um novo endoceptivo (SIU) em qualquer fase do ciclo. O endoceptivo (SIU) também pode ser inserido imediatamente após abortamento de primeiro trimestre.
As inserções no pós-parto devem ser adiadas até que o útero tenha involuído completamente, no entanto, não deve ser antes de seis semanas subsequentes ao parto. Caso a involução seja consideravelmente tardia, aguardar até 12 semanas subsequentes ao parto. Em caso de dificuldade na inserção e/ou dor eventual ou ainda sangramento durante ou após a inserção, exames físicos e de ultrassonografia devem ser realizados imediatamente a fim de excluir a possibilidade de perfuração.
Quando utilizado para proteção endometrial na terapia de reposição estrogênica, Mirena® (levonorgestrel) pode ser inserido a qualquer momento em mulheres amenorreicas, ou durante os últimos dias de menstruação ou sangramento por privação.
Recomenda-se que Mirena® (levonorgestrel) seja inserido apenas por médicos que tenham experiência na inserção deste sistema e/ou que tenham sido treinados adequadamente para a inserção®(levonorgestrel).
Mirena® (levonorgestrel) é removido puxando-se cuidadosamente os fios com uma pinça. Se os fios não estiverem visíveis e o endoceptivo (SIU) estiver na cavidade uterina, pode-se removê-lo usando um tenáculo (cânula) estreito. Este procedimento pode requerer dilatação do canal cervical ou outra intervenção cirúrgica. Mirena® (levonorgestrel) deve ser removido após cinco anos de uso. Se a usuária desejar continuar empregando o método, um novo endoceptivo (SIU) pode ser inserido imediatamente no mesmo procedimento.
No caso de não se desejar uma gestação, a remoção deve ser realizada durante o período menstrual em mulheres em idade fértil, no caso de existirem ciclos semelhantes aos menstruais. Se o endoceptivo (SIU) for removido no meio do ciclo e a mulher tiver tido relação sexual no período de sete dias anteriores à retirada, ela apresenta risco de engravidar, a menos que um novo endoceptivo (SIU) seja inserido imediatamente após a remoção do anterior.
Após a remoção® (levonorgestrel), deve ser verificado se o sistema está intacto. Durante remoções difíceis, foram reportados casos isolados nos quais o cilindro hormonal deslizou sobre as hastes laterais, trazendo-as para seu interior. Esta situação não requer intervenção adicional, desde que a integridade do endoceptivo tenha sido verificada. As saliências arredondadas nas extremidades das hastes laterais geralmente previnem a separação do cilindro da estrutura em forma de T do SIU (Sistema Intrauterino).

Instruções de uso e manuseio
Mirena® (levonorgestrel) é apresentado em acondicionamento estéril que não deve ser aberto até o momento da inserção. Cada endoceptivo (SIU) deve ser manuseado com precauções assépticas. Se a embalagem estéril estiver danificada, o endoceptivo (SIU) deve ser descartado.

Informações adicionais sobre populações especiais
- Crianças e adolescentes
A eficácia e a segurança® (levonorgestrel) foram estabelecidas em mulheres em idade reprodutiva. Não há indicações relevantes para o uso® (levonorgestrel) antes da menarca.

- Pacientes idosas
Mirena® (levonorgestrel) não foi estudado em mulheres com idade acima de 65 anos.

- Pacientes com insuficiência hepática
Mirena® (levonorgestrel) é contraindicado em mulheres com doença hepática aguda ou tumor hepático (ver item “Contraindicações”).

- Pacientes com insuficiência renal
Mirena® (levonorgestrel) não foi estudado em mulheres com insuficiência renal.

Superdosagem

Não é relevante.

"Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações."

Características farmacológicas

- Propriedades farmacodinâmicas
O levonorgestrel é um progestógeno com atividade antiestrogênica utilizado em ginecologia de diversas formas: como componente progestogênico em contraceptivos orais e na terapia de reposição hormonal ou isoladamente para contracepção em pílulas contendo somente progestógeno e implantes subdérmicos. O levonorgestrel também pode ser administrado na cavidade uterina por meio de um endoceptivo (SIU), possibilitando a utilização de doses diárias muito baixas, uma vez que o hormônio é liberado diretamente no órgão-alvo. Mirena® (levonorgestrel) apresenta efeitos progestogênicos, principalmente locais, na cavidade uterina. A elevada concentração de levonorgestrel no endométrio inibe os receptores endometriais de progesterona e estrogênio, tornando o endométrio insensível ao estradiol circulante e promovendo, assim, um intenso efeito antiproliferativo. Durante o uso® (levonorgestrel), foram observadas alterações morfológicas do endométrio e uma fraca reação local do tipo corpo estranho. O espessamento do muco cervical previne a passagem dos espermatozoides através do canal cervical. As condições locais do útero e das tubas uterinas inibem a função e a mobilidade dos espermatozoides, prevenindo a fertilização. Em algumas mulheres, a ovulação é inibida.
O padrão menstrual resulta da ação direta do levonorgestrel sobre o endométrio e não reflete o ciclo ovariano. Não se observou diferença nítida no desenvolvimento folicular, na ovulação ou na produção de estradiol e progesterona em mulheres com diferentes padrões de sangramento. Durante o processo de inativação da proliferação do endométrio, pode ocorrer um aumento inicial de gotejamento durante os primeiros meses de uso. Após este período, a intensa supressão do endométrio ocasiona redução da duração e do volume de sangramento menstrual durante o uso® (levonorgestrel). Um fluxo escasso frequentemente evolui para oligomenorreia ou amenorreia. A função ovariana permanece normal e os níveis de estradiol são mantidos, mesmo quando as usuárias® (levonorgestrel) apresentam amenorreia.

- Propriedades farmacocinéticas
O princípio ativo® (levonorgestrel) é o levonorgestrel. O levonorgestrel é diretamente liberado na cavidade uterina. O índice de liberação inicial de levonorgestrel in vivo é de aproximadamente 20 mcg/24h e diminui para 10 mcg/24h após 5 anos.

- Absorção
Após a inserção, Mirena® (levonorgestrel) libera levonorgestrel imediatamente na cavidade uterina, como comprovado pelas medições da concentração sérica. A elevada exposição local ao medicamento na cavidade uterina leva ao elevado gradiente de concentração a partir do endométrio para o miométrio (gradiente endométrio/miométrio > 100 vezes) e a baixas concentrações séricas de levonorgestrel (gradiente endométrio/soro > 1000 vezes).

- Distribuição
O levonorgestrel liga-se de forma inespecífica à albumina sérica e especificamente à SHBG (globulina de ligação a hormônios sexuais). Cerca de 1 a 2% do levonorgestrel circulante está presente na forma de esteroide livre e 42 a 62% estão ligadas especificamente à SHBG. Durante o uso® (levonorgestrel), a concentração de SHBG diminui. Do mesmo modo, a fração ligada à SHBG diminui durante o tratamento e a fração livre aumenta. O volume médio aparente de distribuição de levonorgestrel é cerca de 106 L.
Após 1 h da inserção® (levonorgestrel), o levonorgestrel é detectável no soro. A concentração máxima é atingida dentro de duas semanas após a inserção. À medida que ocorre a diminuição do índice de liberação, a concentração sérica mediana de levonorgestrel diminui de 206 pg/mL (do 25o a 75o percentil: 151 pg/mL a 264 pg/mL) aos seis meses para 194 pg/mL (146 pg/mL a 266 pg/mL) aos 12 meses de uso e para 131 pg/mL (113 pg/mL a 161 pg/mL) aos 60 meses em mulheres em idade reprodutiva com peso corporal acima de 55 Kg.
O peso corporal e a concentração sérica de SHBG demonstraram afetar a concentração sistêmica de levonorgestrel, ou seja, baixo peso corporal e/ou um elevado nível de SHBG aumenta a concentração de levonorgestrel. Em mulheres em idade reprodutiva com baixo peso corporal (37 a 55 Kg) a concentração sérica mediana de levonorgestrel é de aproximadamente 1,5 vezes maior.
Em mulheres pós-menopáusicas usando Mirena® (levonorgestrel) concomitantemente com tratamento estrogênico não oral, a concentração sérica mediana de levonorgestrel diminui de 257 pg/mL (25o a 75opercentis: 186 pg/mL a 326 pg/mL) aos 12 meses para 149 pg/mL (122 pg/mL a 180 pg/mL) aos 60 meses. Quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado junto com um medicamento a base de estrogênio por via oral, a concentração sérica de levonorgestrel aos 12 meses é aumentada para aproximadamente 478 pg/mL (25o a 75o percentis: 341 pg/mL a 655 pg/mL) devido à indução da SHBG pelo tratamento com estrogênio oral.

- Biotransformação
O levonorgestrel é extensivamente metabolizado. Os principais metabólitos no plasma são as formas conjugadas e não conjugadas do 3alfa-5beta-tetraidro-levonorgestrel. Com base em estudos in vitro e in vivo, CYP3A4 é a principal enzima envolvida no metabolismo do levonorgestrel, CYP2E1, CYP2C19 e CYP2C9 também podem estar envolvidas, mas em menor extensão.

- Eliminação
A depuração total de levonorgestrel do plasma é de aproximadamente 1,0 mL/min/Kg. Apenas quantidades residuais de levonorgestrel são excretadas na forma inalterada. Os metabólitos são excretados junto com as fezes e a urina na proporção de aproximadamente 1. A meia-vida de excreção, a qual é representada principalmente por metabólitos, é de cerca de um dia.

- Linearidade/Não-Linearidade
A farmacocinética do levonorgestrel é dependente da concentração de SHBG, que é influenciada por estrogênios e androgênios. Durante o uso® (levonorgestrel), foi observada uma redução média de SHBG de cerca de 30%, o que resulta em redução do levonorgestrel no soro, indicando uma farmacocinética não linear de levonorgestrel em relação ao tempo. Baseado na predominante ação local® (levonorgestrel), nenhum impacto na eficácia deste produto é esperado.

- Dados de segurança pré-clínicos
A avaliação de segurança pré-clínica não revelou risco especial para humanos com base em estudos de segurança farmacológica, de toxicidade, de genotoxicidade e potencial carcinogênico de levonorgestrel.
Não foi observada embriotoxicidade em coelhas após administração intrauterina de levonorgestrel. A avaliação de segurança dos componentes do elastômero do reservatório hormonal, materiais de polietileno do produto e a combinação do elastômero e levonorgestrel, baseada tanto na avaliação de toxicologia genética em sistemas de teste padrão in vitro e in vivo quanto em testes de biocompatibilidade não revelou bioincompatibilidade.

Resultados de eficácia

Estudos clínicos de eficácia contraceptiva com Mirena® (levonorgestrel) consistentemente demonstram a sua eficácia contraceptiva. A eficácia contraceptiva® (levonorgestrel) foi estudada em três estudos clínicos nos quais participaram um total de 2.379 mulheres. Um ensaio comparou Mirena® (levonorgestrel) (n=1.821) ao DIU de cobre (n=937) por um período de cinco anos com um índice de Pearl resultante de 0,09 para Mirena® (levonorgestrel) e de 1,26 para o DIU de cobre. Após conclusão deste estudo, 168 mulheres do grupo® (levonorgestrel) participaram de um segundo estudo e tiveram um novo SIU inserido por quatro anos. Resultados após 6.404 mulheres/mês de experiência revelaram um índice de Pearl igual à zero. Um terceiro estudo com Mirena® (levonorgestrel) foi não comparativo, e envolveu a participação de 390 mulheres por cinco anos com um índice de Pearl resultante de 0,24. Dados combinados destes três estudos clínicos forneceram 91.133 mulheres/mês de experiência. Houve um total de oito gestações, resultando em um taxa de Pearl de 0,11.
A eficácia contraceptiva® (levonorgestrel) foi estudada em cinco grandes estudos clínicos com 3.330 usuárias® (levonorgestrel). O Índice de Pearl, que mede a eficácia, foi aproximadamente 0,2% de falha em um ano e o índice de falha cumulativo foi aproximadamente 0,7% em cinco anos. O índice de falha também inclui gestações devido a expulsões e perfurações não detectadas. Foi observada eficácia contraceptiva semelhante em um grande estudo de pós-comercialização com mais de 17.000 mulheres usuárias® (levonorgestrel). Como o uso® (levonorgestrel) não requer a adesão da ingestão diária pelas usuárias, os índices de gestação em “uso típico” são semelhantes àqueles observados em estudos clínicos controlados (“uso perfeito”).
O uso® (levonorgestrel) não interfere na fertilidade futura. Cerca de 80% das usuárias que desejaram engravidar engravidaram no período de 12 meses após a remoção do endoceptivo (SIU).
Mirena® (levonorgestrel) pode ser utilizado com bons resultados no tratamento de menorragia idiopática. Em mulheres menorrágicas, o volume de sangramento menstrual diminui em 62 – 94% no final de três meses de uso e em 71 – 95% no final de 6 meses de uso. Mirena® (levonorgestrel) demonstrou eficácia semelhante na redução de perda sanguínea menstrual por até 2 anos comparado à ablação ou ressecção do endométrio. A menorragia causada por leiomiomas submucosos pode responder de maneira menos favorável. A redução do sangramento aumenta a concentração de hemoglobina no sangue. Mirena® (levonorgestrel) também alivia a dismenorreia. Mirena® (levonorgestrel) demonstrou ser eficaz na prevenção da hiperplasia endometrial durante tratamento estrogênico contínuo, tanto com a administração estrogênica por via oral como por via transdérmica. A taxa de hiperplasia observada na terapia estrogênica isolada é de aproximadamente 20%. Em estudos clínicos, com o total de 634 usuárias® (levonorgestrel) na perimenopausa e na pós-menopausa não foi relatado nenhum caso de hiperplasia endometrial durante o período que varia de um até cinco anos.

Armazenagem

O medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da umidade e da luz solar direta.
O prazo de validade do medicamento é de 36 meses a partir da data se sua fabricação.

“Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.”
“Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.”

Características organolépticas
Mirena® (levonorgestrel) é uma estrutura branca ou quase branca de polietileno em forma de “T” que, na sua haste vertical, apresenta um cilindro com uma mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. Este cilindro é coberto por outro cilindro de polidimetilsiloxano, que funciona como uma membrana, regulando a liberação de levonorgestrel. O sistema contém um total de 52 mg de levonorgestrel. Na extremidade inferior desta haste estão fixados os fios que se destinam a remoção do sistema. O endoceptivo (SIU) e o insertor são essencialmente livres de impurezas visíveis.

“Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.”
“Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.”

Dizeres legais

MS-1.0020.0087
Farm. Resp.: Dra. Lissandra Valentini
CRF–SP nº 18665

Fabricado por:
Bayer Oy
Turku – Finlândia

Importado por:
Schering do Brasil, Química e Farmacêutica Ltda.
Rua Cancioneiro de Évora, 255/339/383 - Santo Amaro04708-010 - São Paulo – SP
C.N.P.J. nº 56.990.534/0001-67
www.schering.com.br
Venda sob prescrição médica
info@schering.com.br SAC 0800 7021241

Bula para o Paciente

1.PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
Mirena® (levonorgestrel) é indicado para contracepção (prevenção da gravidez), menorragia idiopática (sangramento menstrual excessivo, sem causa orgânica) e para proteção contra hiperplasia endometrial (crescimento excessivo da camada de revestimento interno do útero) durante terapia de reposição estrogênica.

2.COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Mirena (levonorgestrel) é um sistema intrauterino em forma de T que, após a inserção, libera o hormônio levonorgestrel dentro do útero. O objetivo da forma em T é o de ajustar o sistema de liberação ao formato do útero.
A parte vertical do T contém um hormônio, levonorgestrel, que é semelhante a um dos hormônios produzidos em seu corpo. O sistema libera levonorgestrel em seu corpo em uma taxa constante, mas em quantidades muito pequenas. Mirena® (levonorgestrel) previne a gravidez através do controle do desenvolvimento da camada de revestimento do útero (endométrio) de forma que esta não fique suficientemente espessa para possibilitar gravidez, além de promover o espessamento do muco normal no canal cervical (abertura para o útero), de forma que o espermatozoide encontre dificuldade para entrar no útero e fertilizar o óvulo. Mirena® (levonorgestrel) também afeta o movimento do espermatozoide dentro do útero.

Qual é a eficácia® (levonorgestrel)?
Em contracepção, Mirena® (levonorgestrel) é tão eficaz quanto os mais eficazes DIUs de cobre atualmente disponíveis. Mirena® (levonorgestrel) apresenta um índice de falha de aproximadamente 0,2% no primeiro ano. Este índice pode aumentar em caso de expulsão ou perfuração (ver item “Consultas/exames médicos”). No tratamento de sangramento menstrual idiopático excessivo, Mirena® (levonorgestrel) reduz o sangramento, de forma significativa, após três meses de uso. Algumas usuárias não apresentam qualquer sangramento menstrual. Mirena® (levonorgestrel) também alivia a cólica menstrual.
Na prevenção do crescimento excessivo da camada de revestimento interno do útero, Mirena®(levonorgestrel) demonstrou ser eficaz durante terapia de reposição estrogênica contínua oral ou transdérmica.

3.QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Mirena® (levonorgestrel) não deve ser utilizado na presença de qualquer uma das condições descritas a seguir:
-se você está grávida ou suspeita que pode estar grávida;
-se você tem doença inflamatória pélvica atual ou recorrente (infecção dos órgãos reprodutores femininos);
-se você tem infecção do trato genital inferior;
-se você tem infecção do útero após parto;
-se você tem infecção do útero após um abortamento ocorrido durante os últimos 3 meses;
-se você tem infecção do colo do útero;
-se você tem anormalidades celulares no colo do útero;
-se você tem ou suspeita de câncer do colo do útero ou do útero;
-se você tem tumores que dependem do hormônio progestógeno para se desenvolver;
-se você tem sangramento vaginal anormal não diagnosticado;
-se você tem anormalidade do colo do útero ou do útero, incluindo leiomiomas (miomas), se estes causarem deformação da cavidade uterina;
-se você tem condições associadas com aumento de susceptibilidade a infecções;
-se você tem doença hepática (do fígado) ou tumor hepático (do fígado);
-se você tem hipersensibilidade (alergia) ao levonorgestrel ou a qualquer componente do produto.

4.O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
Antes que você possa iniciar o uso® (levonorgestrel), seu médico irá lhe fazer algumas perguntas sobre seu histórico pessoal de saúde e de seus parentes próximos.
Cerca de 2 em 1000 mulheres utilizando corretamente Mirena® (levonorgestrel) ficam grávidas no primeiro ano.
Cerca de 7 em 1000 mulheres utilizando corretamente Mirena® (levonorgestrel) ficam grávidas em 5 anos.
Nesta bula estão descritas diversas situações em que Mirena® (levonorgestrel) deve ser removido ou que a eficácia do produto pode estar diminuída. Nestes casos, você não deve ter relação sexual ou deve utilizar proteção contraceptiva adicional não hormonal, como, por exemplo, preservativo ou outro método de barreira. Não utilize o método do ritmo ou da temperatura. Estes métodos podem falhar, uma vez que Mirena® (levonorgestrel) modifica as alterações mensais da temperatura corporal e do muco cervical.
Mirena® (levonorgestrel), como outros contraceptivos hormonais, não protege contra infecção por HIV (AIDS) ou qualquer outra doença sexualmente transmissível.

Caso qualquer uma das condições citadas a seguir exista ou ocorra pela primeira vez, consulte seu médico. Ele irá informar se Mirena® (levonorgestrel) pode continuar a ser utilizado ou se será necessária a remoção do sistema:
-enxaqueca, perda visual assimétrica ou outros sintomas que possam indicar uma isquemia cerebral transitória (bloqueio temporário do fornecimento de sangue ao cérebro);
-dor de cabeça muito intensa;
-icterícia (amarelamento da pele, do branco dos olhos e/ou das unhas);
-aumento acentuado da pressão sanguínea;
-doença arterial grave, tal como derrame ou infarto do coração.
Mirena® (levonorgestrel) pode ser usado com cuidado em mulheres que tenham doença cardíaca congênita ou de válvula cardíaca com risco de inflamação infecciosa do músculo cardíaco. Terapia preventiva com antibiótico deve ser administrada a usuárias com este risco, antes da inserção ou remoção® (levonorgestrel). Fale com seu médico caso você tenha alguma doença cardíaca conhecida.
Em pacientes diabéticas usuárias® (levonorgestrel), a concentração de glicose no sangue deve ser monitorada. No entanto, geralmente, não há necessidade de alterar o tratamento para diabetes durante o uso® (levonorgestrel). Fale com seu médico, caso você seja diabética. Devem-seconsiderar medidas diagnósticas em caso de sangramento irregular, pois este pode mascarar alguns sinais e sintomas de pólipos endometriais (tumor benigno que se forma na parede que reveste o útero) ou câncer.
Mirena® (levonorgestrel) não é o método de primeira escolha para mulheres jovens que nunca engravidaram nem para mulheres na pós-menopausa com atrofia do útero.
Dados disponíveis demonstram que Mirena® (levonorgestrel) não aumenta o risco de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa com idade inferior a 50 anos. Devido a dados limitados de estudos com Mirena® (levonorgestrel) na indicação “prevenção da hiperplasia endometrial (crescimento excessivo da camada de revestimento interno do útero) na terapia de reposição estrogênica”, o risco de câncer de mama não pode ser confirmado ou desconsiderado quando Mirena® (levonorgestrel) é usado nesta indicação.

Consultas/exames médicos
Antes da inserção, deve-se realizar exame médico, podendo incluir exame laboratorial (Papanicolaou), exame das mamas e outros testes como, por exemplo, para infecções, incluindo doenças sexualmente transmissíveis, se necessário. Deve ser realizado exame ginecológico para determinar posição e tamanho do útero.
Mirena® (levonorgestrel) não é adequado para uso como contraceptivo pós-coital (usado após relação sexual).
Em caso de alterações do sangramento após o início da terapia de reposição estrogênica, consulte seu médico.

Infecção pélvica
O tubo de inserção ajuda na prevenção de contaminação® (levonorgestrel) por microrganismos, durante o processo de inserção. O insertor® (levonorgestrel) foi desenhado para minimizar o risco de infecções. Apesar disto, em usuárias de DIUs de cobre, há um aumento do risco de infecção pélvica imediatamente e durante o primeiro mês após a inserção. Alguns estudos sugerem que a taxa de infecção pélvica em usuárias® (levonorgestrel) é mais baixa do que a verificada com usuárias dos DIUs de cobre. Infecções pélvicas em usuárias de endoceptivos (SIUs) geralmente estão relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis. O risco de infecção é aumentado se a mulher ou seu parceiro tem múltiplos parceiros sexuais. Infecções pélvicas devem ser tratadas imediatamente. A infecção pélvica pode diminuir a fertilidade e aumentar o risco de gravidez ectópica (localizada fora do útero) no futuro.
Em casos extremamente raros, pode ocorrer infecção grave ou sepse (uma infecção muito grave, que pode ser fatal) após a inserção do DIU (dispositivo intrauterino).
Mirena® (levonorgestrel) deve ser removido se ocorrerem infecções pélvicas recorrentes ou infecções na camada de revestimento interno do útero ou se uma infecção aguda for grave ou não responder ao tratamento em poucos dias.
Consulte seu médico imediatamente no caso de ocorrer dor persistente no abdome inferior, febre, dor relacionada à relação sexual ou sangramento anormal. O surgimento de dor grave ou febre logo após a inserção pode significar que você tem uma infecção grave, que deve ser tratada imediatamente.

Expulsão
As contrações musculares do útero durante a menstruação podem, algumas vezes, deslocar o sistema ou expulsá-lo. Sintomas possíveis são dor e sangramento anormal. Se o endoceptivo (SIU) estiver deslocado (fora do lugar), a eficácia pode estar reduzida. Se o endoceptivo (SIU) for expulso, você não está mais protegida contra gravidez. Consulte seu médico para obter instruções de como saber se Mirena®(levonorgestrel) está no lugar. Se houver sinais indicativos de uma expulsão ou se não localizar os fios, deve-se evitar relação sexual ou usar outro método contraceptivo e consultar seu médico. Como Mirena®(levonorgestrel) diminui o fluxo menstrual, um aumento do fluxo pode ser indicativo de expulsão do endoceptivo (SIU).

Perfuração
Mais frequentemente durante a inserção, Mirena® (levonorgestrel) pode penetrar ou perfurar a parede do útero, o que pode diminuir a proteção contra gravidez. Um endoceptivo (SIU) que se encontra fora da cavidade do útero não é eficaz e deve ser removido tão logo quanto possível. O risco de perfuração é aumentado em mulheres que estejam amamentando e em mulheres que deram à luz até 36 semanas antes da inserção, e pode estar aumentado em mulheres com o útero inclinado para trás e fixo, ao invés de inclinado para frente, que é a posição considerada mais comum do útero.

Desmaio
Algumas usuárias sentem tontura após a inserção® (levonorgestrel). Esta é uma resposta fisiológica normal. Seu médico irá lhe orientar a repousar durante algum tempo após a inserção® (levonorgestrel).

Folículos ovarianos (células que envolvem o óvulo em maturação no ovário) aumentados
Uma vez que o efeito contraceptivo® (levonorgestrel) é devido principalmente ao seu efeito local, geralmente ocorrem ciclos ovulatórios com ruptura folicular em mulheres em idade fértil. Algumas vezes, a degeneração do folículo é retardada e o desenvolvimento do folículo pode continuar. A maioria destes folículos não apresenta quaisquer sintomas, embora alguns possam ser acompanhados por dor pélvica ou dor durante relação sexual. Estes folículos aumentados podem requerer atenção médica, mas geralmente desaparecem sozinhos.

Posso engravidar durante o uso® (levonorgestrel)?
Mirena® (levonorgestrel) não deve ser usado em caso de gravidez confirmada ou suspeita.
É muito raro ocorrer gravidez com Mirena® (levonorgestrel) corretamente posicionado no útero. Entretanto, se ocorrer expulsão ou deslocamento do endoceptivo (SIU), a proteção contraceptiva deixa de existir ou diminui e deve-se usar outra forma de contracepção até você consultar seu médico. Algumas usuárias podem não apresentar sangramento enquanto estiverem usando Mirena® (levonorgestrel). A ausência de sangramento não é necessariamente um sinal de gravidez. Se não ocorrer sangramento e apresentarem-se outros sintomas de gravidez (por exemplo, náusea, cansaço, sensibilidade nas mamas),deve-se consultar o médico para realização de exame e teste de gravidez. Se ocorrer gravidez com Mirena®(levonorgestrel) inserido no útero, o sistema deve ser removido tão logo quanto possível. Seu médico irá lhe explicar. Se for impossível ou arriscado remover o SIU, e Mirena® (levonorgestrel) for deixado no local durante a gravidez, o risco de abortamento, infecção ou parto prematuro será aumentado. Nesse caso, você deve relatar todos os sintomas que sugiram complicações da gestação, como dores abdominais do tipo câimbras acompanhadas de febre. O hormônio presente em Mirena® (levonorgestrel) é liberado no útero. Isto significa que o feto está exposto à concentração local relativamente alta de hormônio, embora a quantidade do hormônio recebida através do sangue e placenta seja pequena. O efeito de tal quantidade de hormônio sobre o feto deve ser levado em consideração, mas, até o momento, não há evidência de defeitos congênitos causados pelo uso® (levonorgestrel) nos casos em que a gravidez tenha sido mantida até o final com Mirena® (levonorgestrel) inserido no útero.

Gravidez ectópica
É muito raro engravidar durante o uso® (levonorgestrel). Se ocorrer gravidez durante o uso do produto, o risco de que o feto esteja localizado fora do útero (gravidez extrauterina) é relativamente aumentado. Cerca de 1 em 1000 mulheres por ano utilizando Mirena® (levonorgestrel) corretamente apresenta gravidez extrauterina. Este índice é menor do que em mulheres que não utilizam nenhum método contraceptivo (aproximadamente 3 a 5 em 1000 mulheres por ano). Usuárias que já tiveram gravidez extrauterina ou infecção pélvica ou que foram submetidas à cirurgia das tubas uterinas apresentam risco mais elevado. A gravidez localizada fora do útero é uma condição grave que requer atenção médica imediata. Os sintomas citados a seguir podem significar a existência de gravidez extrauterina e o médico deve ser consultado imediatamente:
-ocorrência de sangramento persistente ou dor, após um período de interrupção do sangramento menstrual;
-dor indefinida ou muito intensa no baixo abdome;
-sinais naturais de gravidez, mas também presença de sangramento e tontura.

Posso amamentar durante o uso® (levonorgestrel)?
Pode-se amamentar durante o uso do produto. O levonorgestrel tem sido identificado em pequenas quantidades no leite de mulheres que estejam amamentando (0,1% da dose é transferida ao lactente). Parece não haver qualquer efeito deletério sobre o crescimento ou desenvolvimento do lactente quando se usa Mirena® (levonorgestrel), iniciando 6 semanas após o parto. Métodos contendo apenas progestógeno não parecem afetar a quantidade ou a qualidade do leite materno.
Pergunte ao seu médico sobre recomendações/cuidados a serem tomados antes de tomar qualquer medicamento durante a gravidez ou amamentação.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas
Não são conhecidos.

Outros medicamentos interferem com o uso® (levonorgestrel)?
Informe seu médico se você usou recentemente ou está usando qualquer medicamento, incluindo medicamentos sem prescrição médica. O metabolismo de levonorgestrel pode ser aumentado com o uso concomitante com outros medicamentos como, por exemplo, os medicamentos utilizados no tratamento da epilepsia (por exemplo, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) e antibióticos (por exemplo, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz). Como o mecanismo de ação® (levonorgestrel) é principalmente local, acredita-se que a interação medicamentosa não seja de grande importância para a eficácia contraceptiva do endoceptivo.
“Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento."
“Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde."

5. ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Mirena® (levonorgestrel) deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da umidade e da luz solar direta.

“Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.”
“Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.”
Como o produto é estéril, a embalagem só deve ser aberta pelo médico no momento da inserção.

Características organolépticas
Mirena® (levonorgestrel) tem como base uma estrutura de polietileno em forma de “T” que, na sua haste vertical, apresenta um cilindro com uma mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. Este cilindro é coberto por uma membrana que regula a liberação de levonorgestrel. O sistema contém 52 mg de levonorgestrel. Na extremidade inferior desta haste estão fixados dois fios que se destinam à remoção do sistema.

“Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.” “Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.”

6.COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Após exame ginecológico, um instrumento chamado espéculo é inserido na vagina e é utilizada uma solução asséptica para limpar o colo do útero. O sistema é inserido no útero por meio de um tubo de plástico fino e flexível (insertor). Se for considerado apropriado, pode ser aplicada anestesia no colo do útero antes da inserção.

Algumas mulheres podem sentir dor e tontura após a inserção. Se isto não passar em meia hora, estando a usuária em posição de repouso, o sistema pode não estar posicionado corretamente. Um exame deve ser realizado e, se necessário, o sistema deve ser removido.

Mirena® (levonorgestrel) pode ser inserido no período de 7 dias após o início do sangramento menstrual. O sistema também pode ser inserido imediatamente após abortamento de primeiro trimestre, contanto que não exista infecção genital. Depois do parto, o endoceptivo deve ser inserido somente após o útero retornar ao seu tamanho normal e não deve ser inserido antes de 6 semanas após o parto. Seu médico irá lhe orientar. Mirena® (levonorgestrel) pode ser substituído por um novo sistema em qualquer momento de um ciclo menstrual.
Quando Mirena® (levonorgestrel) for utilizado para proteção da camada de revestimento interno do útero durante terapia de reposição hormonal, pode ser inserido a qualquer momento em mulher com amenorreia (ausência de sangramento menstrual), ou durante os últimos dias de menstruação ou sangramento por privação.
Mirena® (levonorgestrel) deve ser inserido por um médico que tenha experiência na inserção®(levonorgestrel).

Quando devo consultar o médico?
Mirena® (levonorgestrel) deve ser verificado 4 - 12 semanas após a inserção e depois regularmente, pelo menos uma vez por ano. Além disso, o médico deve ser consultado em qualquer uma das seguintes ocorrências:
-se não sentir mais os fios de remoção na vagina;
-se sentir a extremidade do sistema no seu corpo;
-suspeita de gravidez;
-dor abdominal persistente, febre ou corrimento vaginal incomum;
-a usuária ou o parceiro sentir dor ou desconforto durante relação sexual;
-alterações repentinas no período menstrual (por exemplo, após um período de sangramento reduzido ou ausência de sangramento ocorrer sangramento persistente, dor ou sangramento intenso);
-outros problemas clínicos, tais como dores de cabeça do tipo enxaqueca ou com frequência e intensidade fora do habitual, problemas repentinos da visão, pele amarelada (icterícia) ou pressão sanguínea elevada.

O que fazer caso queira engravidar ou remover Mirena® (levonorgestrel) por outra razão?
O endoceptivo (SIU) pode ser facilmente removido a qualquer momento pelo seu médico. Após a remoção, a gravidez é possível. Geralmente, a remoção é um procedimento indolor. A fertilidade (capacidade de engravidar) é recuperada após a remoção do Mirena® (levonorgestrel).
Se não desejar engravidar, Mirena® (levonorgestrel) não deve ser removido após o 7º dia do início do ciclo menstrual, a menos que a contracepção seja obtida por outros métodos (por exemplo, preservativo) por, pelo menos, 7 dias antes da remoção. Quando a mulher não apresenta sangramento, ela deve usar método contraceptivo de barreira por 7 dias antes da remoção e até que sua menstruação retorne. Um novo Mirena®(levonorgestrel) também pode ser inserido imediatamente após a remoção do anterior e, neste caso, não é necessária qualquer proteção adicional.

Por quanto tempo posso usar Mirena® (levonorgestrel)?
Mirena® (levonorgestrel) oferece prevenção de gravidez por 5 anos, sendo que, após este período, o sistema deve ser retirado. Se desejar, um novo Mirena® (levonorgestrel) pode ser inserido quando o antigo for removido.

Posso engravidar após interromper o uso® (levonorgestrel)?
Sim. Após a remoção® (levonorgestrel), não há interferência com a fertilidade (capacidade de engravidar) normal. Pode ocorrer gravidez durante o primeiro ciclo menstrual após a remoção®(levonorgestrel).

Mirena® (levonorgestrel) pode afetar meus períodos menstruais?
Mirena® (levonorgestrel) afeta os ciclos menstruais. Ele pode mudar seus períodos menstruais, de forma que pode ocorrer gotejamento (uma perda de pequena quantidade de sangue), períodos de sangramento mais curtos ou mais prolongados, sangramento de maior ou menor quantidade ou mesmo ausência de sangramento.
Muitas usuárias apresentam frequentemente gotejamento ou sangramento leve, além do sangramento menstrual, nos primeiros 3 - 6 meses após a inserção® (levonorgestrel). Algumas mulheres podem apresentar sangramento intenso ou prolongado durante este período. O médico deve ser informado, especialmente se estes sintomas permanecerem.
De maneira geral, é provável que ocorra redução gradual no número de dias de sangramento e na quantidade de sangue perdido a cada mês. Algumas mulheres eventualmente verificam que o sangramento é totalmente interrompido. Como a quantidade de sangramento menstrual geralmente é reduzida com o uso®(levonorgestrel), a maioria das mulheres obtém um aumento nos seus valores sanguíneos de hemoglobina, o que auxilia na prevenção da anemia por perda sanguínea menstrual.
Quando o sistema é removido, o sangramento menstrual retorna ao normal.

É anormal não ter sangramento menstrual?
Não quando se está usando Mirena® (levonorgestrel). A ausência de sangramento com o uso®(levonorgestrel) é decorrente do efeito do hormônio sobre a camada de revestimento interno do útero (endométrio). O espessamento mensal desta camada não ocorre. Portanto, não há sangramento menstrual.
Isto não significa necessariamente que se tenha chegado à menopausa ou que esteja grávida. Os níveis hormonais próprios da usuária permanecem normais.
De fato, não menstruar pode ser uma grande vantagem para a saúde da mulher.

Como saber se estou grávida?
É improvável que ocorra gravidez em mulheres que estão usando Mirena® (levonorgestrel), mesmo quando não há sangramento menstrual.
Se não ocorrer sangramento por 6 semanas e você preocupar-se, então faça um teste de gravidez. Se o resultado for negativo, não há qualquer necessidade de realizar outro teste a menos que existam outros sinais de gravidez como, por exemplo, enjoo, cansaço ou sensibilidade mamária.

Mirena® (levonorgestrel) causa dor ou desconforto?
Algumas mulheres sentem dor (semelhante a cólicas menstruais) nas primeiras semanas após a inserção. Se houver dor intensa ou que dure mais de 3 semanas após a inserção® (levonorgestrel), o médico deve ser consultado.

Mirena® (levonorgestrel) interfere na relação sexual?
Nem a usuária nem seu parceiro devem sentir o sistema durante uma relação sexual. Se isto ocorrer, deve-se evitar relação até que o médico verifique se o sistema se mantém na posição correta.

Quanto tempo devo esperar para ter relações sexuais após a inserção® (levonorgestrel)?
Para permitir um descanso ao corpo, é aconselhável aguardar cerca de 24 horas após a inserção antes de ter relação sexual. Porém, logo após a inserção, Mirena® (levonorgestrel) previne a gravidez.

Posso usar tampões?
Recomenda-se o uso de absorventes higiênicos. Se tampões forem usados, deve-se realizar trocas com cuidado de forma a não puxar os fios® (levonorgestrel).

O que ocorre se Mirena® (levonorgestrel) sair sozinho?
É raro, mas é possível que Mirena® (levonorgestrel) saia durante o período menstrual sem que seja percebido. Um aumento incomum na quantidade de sangramento durante a menstruação pode significar que Mirena® (levonorgestrel) foi expulso através da vagina. Também é possível que parte®(levonorgestrel) saia do útero (a usuária e o parceiro podem, neste caso, sentir o endoceptivo durante a relação sexual). Se Mirena® (levonorgestrel) for expulso, parcial ou completamente, não haverá prevenção de gravidez ou essa prevenção pode estar muito diminuída.

Como posso saber se Mirena® (levonorgestrel) está no lugar?
Consulte seu médico para obter instruções sobre como saber se Mirena® (levonorgestrel) está no lugar. Não se deve puxar os fios porque Mirena® (levonorgestrel) pode ser removido acidentalmente. Em caso de dúvida, consulte seu médico.

Informações adicionais sobre populações especiais
- Crianças e adolescentes
Mirena® (levonorgestrel) destina-se ao uso em mulheres em idade fértil. Não há indicações relevantes para o uso® (levonorgestrel) antes da primeira menstruação (menarca).

- Pacientes idosas (65 anos ou mais)
Mirena® (levonorgestrel) não foi estudado em mulheres com idade acima de 65 anos.

- Pacientes com insuficiência hepática
Mirena® (levonorgestrel) não deve ser usado em mulheres com insuficiência hepática (ver item “Quando não devo usar este medicamento?”)

- Pacientes com insuficiência renal
Mirena® (levonorgestrel) não foi estudado em mulheres com insuficiência renal.
“Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.”

7.O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE TOMAR ESTE MEDICAMENTO?
“Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.”

8.QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
Como ocorre com outros medicamentos, Mirena® (levonorgestrel) pode causar reações adversas, embora nem todas as usuárias apresentem-nas.
Abaixo, seguem algumas reações adversas quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado nas seguintes indicações: contracepção (prevenção da gravidez), menorragia idiopática (sangramento menstrual excessivo).
Possíveis reações adversas quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado para “prevenção de hiperplasia endometrial (crescimento excessivo da camada de revestimento interno do útero) durante terapia de reposição estrogênica” foram observadas com uma frequência similar, exceto nos casos especificados.
Muito Comum: 10 ou mais em cada 100 usuárias (> 1/10) provavelmente apresentarão:
-dor de cabeça;
-dor abdominal/pélvica;
-alterações no sangramento incluindo aumento ou diminuição no sangramento menstrual, gotejamento, oligomenorreia (menstruações pouco frequentes) e amenorreia (ausência de sangramento);
-vulvovaginite* (inflamação do órgão genital externo ou vagina);
-corrimento genital*.
Comum: entre 1 e 10 em cada 100 usuárias (> 1/100 a < 1/10) provavelmente apresentarão:
-humor deprimido/ depressão;
-enxaqueca;
-náusea;
-acne;
-hirsutismo (excesso de pelos pelo corpo);
-dor nas costas**;
-infecção do trato genital superior;
-cistos ovarianos;
-dismenorreia (menstruação dolorosa/cólica menstrual);
-dor nas mamas**;
-expulsão do sistema intrauterino (completa ou parcial).
*Estudo de proteção endometrial: “comum” **Estudo de proteção endometrial: “muito comum”
Incomum: entre 1 e 10 em cada 1.000 usuárias (> 1/1.000 a < 1/100) provavelmente apresentarão:
alopecia (queda de cabelo).
Raro: entre 1 e 10 em cada 10.000 usuárias (> 1/10.000 a < 1/1.000) provavelmente apresentarão:
perfuração do útero***.
***O risco de perfuração é maior (entre 1 e 10 em cada 1000 usuárias) em mulheres que estejam amamentando no momento da inserção® (levonorgestrel) e quando Mirena®(levonorgestrel) é inserido em até 36 semanas após o parto.

Frequência desconhecida:
hipersensibilidade (reação alérgica) incluindo rash, urticária (erupção na pele) e angioedema (caracterizado por um inchaço súbito, por exemplo de olhos, boca e garganta); aumento da pressão arterial.
Descrição das possíveis reações adversas selecionadas:
Os fios de remoção podem ser sentidos pelo parceiro durante a relação sexual.
Caso você engravide enquanto estiver usando Mirena® (levonorgestrel), existe a possibilidade de que a gravidez ocorra fora do útero (ver item “Gravidez ectópica”).
As seguintes reações adversas foram relatadas durante os procedimentos de inserção ou remoção® (levonorgestrel): dores, sangramentos, reações vasovagais relacionadas à inserção, como tonturas ou síncope (desmaio). O procedimento pode resultar em convulsão (ataque) em paciente epiléptica.
Foram relatados casos de sepse (uma infecção sistêmica muito grave, que pode ser fatal) após a inserção do dispositivo intrauterino (DIU).
Quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado para a indicação de prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica o risco de câncer de mama é desconhecido. Casos de câncer de mama foram relatados (frequência desconhecida).
Caso ocorra alguma das reações adversas graves ou alguma reação adversa que não esteja listada nessa bula, consulte seu médico.
“Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento."

9. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE MEDICAMENTO?
"Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações."

0 a < 1/1.000) provavelmente apresentarão:
perfuração do útero***.
***O risco de perfuração é maior (entre 1 e 10 em cada 1000 usuárias) em mulheres que estejam amamentando no momento da inserção de Mirena® (levonorgestrel) e quando Mirena®(levonorgestrel) é inserido em até 36 semanas após o parto.

Frequência desconhecida:
hipersensibilidade (reação alérgica) incluindo rash, urticária (erupção na pele) e angioedema (caracterizado por um inchaço súbito, por exemplo de olhos, boca e garganta); aumento da pressão arterial.
Descrição das possíveis reações adversas selecionadas:
Os fios de remoção podem ser sentidos pelo parceiro durante a relação sexual.
Caso você engravide enquanto estiver usando Mirena® (levonorgestrel), existe a possibilidade de que a gravidez ocorra fora do útero (ver item “Gravidez ectópica”).
As seguintes reações adversas foram relatadas durante os procedimentos de inserção ou remoção de Mirena® (levonorgestrel): dores, sangramentos, reações vasovagais relacionadas à inserção, como tonturas ou síncope (desmaio). O procedimento pode resultar em convulsão (ataque) em paciente epiléptica.
Foram relatados casos de sepse (uma infecção sistêmica muito grave, que pode ser fatal) após a inserção do dispositivo intrauterino (DIU).
Quando Mirena® (levonorgestrel) é utilizado para a indicação de prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica o risco de câncer de mama é desconhecido. Casos de câncer de mama foram relatados (frequência desconhecida).
Caso ocorra alguma das reações adversas graves ou alguma reação adversa que não esteja listada nessa bula, consulte seu médico.
“Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento."

9. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE MEDICAMENTO?
"Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações."