Bulas de Remédios

As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.

Apresentação

USO ADULTO E PEDIATRICO Via parenteral CHIROCAINE (cloridrato): embalagens contendo 10 ampolas plásticas de dose única, com 10 ml de solução injetável a 0,25%, (Lista nº M767) - Via parenteral CHIROCAINE (cloridrato): embalagens contendo 10 ampolas plásticas de dose única, com 10 ml de solução injetável a 0,5% (Lista nº M768) - Via parenteral CHIROCAINE (cloridrato): embalagens contendo 10 ampolas plásticas de dose única, com 10 ml de solução injetável a 0,75% (Lista nº M769)- Via parenteral Cada mL contém: cloridrato: 2,816 mg (Equivalente a 2,5 mg base) Excipientes: Cloreto de sódio para garantir a isotonicidade, hidróxido de sódio e/ou ácido clorídrico para ajuste de pH e água para injetáveis Cada mL contém: cloridrato:5,633 mg (Equivalente a 5,0 mg base) Excipientes: Cloreto de sódio para garantir a isotonicidade, hidróxido de sódio e/ou ácido clorídrico para ajuste de pH e água para injetáveis Cada mL contém: Cloridrato: 8,499 mg (Equivalente a 7,5 mg base) Excipientes: Cloreto de sódio para garantir a isotonicidade, hidróxido de sódio e/ou ácido clorídrico para ajuste de pH e água para injetáveis

Indicações

Adultos: CHIROCAINE(cloridrato) está indicado em adultos para: Anestesia cirúrgica: a) Ampla: epidural (incluindo cesariana), intratecal e bloqueio nervoso periférico. b) Restrita: infiltração local e bloqueio peribulbar na cirurgia oftalmológica. Controle da dor: infusão epidural contínua, administração única ou múltipla em bolus para a dor pós-operatória, no trabalho de parto e na dor crônica. Para a analgesia epidural contínua, CHIROCAINE (cloridrato) pode ser administrada em combinação com fentanil, morfina ou clonidina epidurais. Crianças: CHIROCAINE(cloridrato) está indicado em crianças para analgesia infiltrativa (bloqueios ilioinguinal e ilioipogástrico).

Contra-indicações

CHIROCAINE(cloridrato) está contra-indicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à Levobupivacaína ou a qualquer agente anestésico local do tipo amida. Contra-indicações gerais relacionadas com anestesia regional deverão ser levadas em consideração com o uso de qualquer agente anestésico regional, incluindo Levobupivacaína. CHIROCAINE (cloridrato) também não deverá ser utilizado em anestesia regional intravenosa (por exemplo, Bloqueio de Bier). CHIROCAINE(cloridrato) solução 7,5 mg/ml não deverá ser empregado para procedimentos obstétricos, nem em bloqueios paracervicais obstétricos. As contra-indicações para o uso em bloqueio de Bier, bloqueio paracervical e procedimentos obstétricos 0,75% são baseadas em experiências documentadas com bupivacaína. A Levobupivacaína não foi testada nessas condições.

Advertências

-Gerais: o uso seguro e eficaz dos anestésicos locais dependem da dose adequada, uso de técnica correta, precauções apropriadas e prontidão para as emergências. Equipamentos e medicamentos para ressuscitação, bem como oxigênio, devem estar disponíveis para uso imediato. Deve ser utilizada a menor dose que resulte em anestesia eficaz, para que sejam evitados altos níveis plasmáticos ou dermatomais, bem como eventos adversos graves. As injeções devem ser feitas lenta e incrementalmente, com freqüentes aspirações antes e durante a injeção, para evitar a injeção intravascular. Quando for usado catéter contínuo, as aspirações com seringa também devem ser feitas antes e durante cada injeção complementar. Durante a administração de anestesia epidural, antes do procedimento recomenda-se que uma dose-teste de anestésico local com rápido início de ação seja administrada inicialmente, e que o paciente seja monitorado quanto à neuro e cardiotoxicidade, assim como quanto aos sinais de administração intratecal involuntária. Quando as condições clínicas o permitirem, deve-se considerar o uso de soluções anestésicas locais com epinefrina para a dose teste, pois as alterações circulatórias compatíveis com a epinefrina servem como sinal de advertência de injeção intravascular involuntária. A injeção intravascular é possível, mesmo que as aspirações de sangue sejam negativas. Reações adversas sistêmicas seguidas de overdose ou injeção intravascular acidental foram relatadas com uso de agentes anestésicos locais de longa ação envolvendo efeitos no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central. A injeção de doses repetidas de anestésicos locais pode produzir aumentos significativos nos níveis plasmáticos em cada dose aplicada, o que pode ser causado pelo lento acúmulo do medicamento ou seus metabólitos, ou então pela lenta degradação metabólica. A tolerância a níveis plasmáticos elevados varia de acordo com as condições físicas do paciente. Os anestésicos locais devem também ser usados com cautela em pacientes com hipotensão, hipovolemia ou função cardiovascular prejudicada, especialmente bloqueio cardíaco. A monitoração cuidadosa e constante dos sinais vitais cardiovasculares e respiratórios (adequação da ventilação) e do estado de consciência do paciente deve ser feita após cada injeção de anestesia local. O médico deve estar consciente de que alguns sinais como agitação, ansiedade, fala incoerente, entorpecimento e formigamento da língua e lábios, sabor metálico, zumbido, tontura, visão turva, tremores, espasmos, depressão ou sonolência podem ser sinais prévios de neurotoxicidade. Os anestésicos locais tipo amida, tais como CHIROCAINE(cloridrato), são metabolizados pelo fígado; portanto, estes medicamentos, especialmente os de doses repetidas, devem ser usados cautelosamente em pacientes com doença hepática. Pacientes com doença hepática grave correm maior risco de desenvolver concentrações plasmáticas tóxicas, devido a sua incapacidade de metabolizar normalmente os anestésicos locais. Os anestésicos locais devem também ser usados com cuidado em pacientes com função cardiovascular prejudicada, já que estes pacientes podem ser menos capazes de compensar alterações funcionais associadas à condução A-V prolongada, produzida por estes medicamentos. Muitos medicamentos usados durante a condução da anestesia são considerados potenciais agentes desencadeadores de hipertermia maligna. Não se sabe se os anestésicos locais do tipo amida desencadeiam esta reação. Ao conduzir bloqueios com CHIROCAINE(cloridrato), é possível a ocorrência de injeção intravenosa não intencional, o que pode resultar em parada cardíaca. A despeito da rápida detecção e tratamento adequado, a ressuscitação prolongada pode ser necessária. A ressuscitabilidade relativa à bupivacaína é desconhecida neste momento, já que não foi estudada. Como para todos os anestésicos locais do tipo amida, a Levobupivacaína também deve ser administrada em doses incrementais. Como a Levobupivacaína não deve ser injetada rapidamente em grandes doses, CHIROCAINE (cloridrato) não é recomendada para situações de emergência, quando um rápido início da anestesia cirúrgica é necessário. Historicamente, foram relatados casos de mulheres grávidas que correram alto risco de arritmias cardíacas, parada cardiocirculatória e morte quando a bupivacaína era inadvertidamente injetada rapidamente por via intravenosa. Para partos tipo cesariana, é recomendada solução a 0,5% (5 mg/ml) em doses de até 150 mg. Anestésicos locais só devem ser administrados por médicos que tenham experiência no diagnóstico e controle da toxicidade relacionada à droga e outras emergências agudas que podem surgir a partir do bloqueio que está sendo realizado. Deve estar garantida a disponibilidade imediata de oxigênio e de outros medicamentos ressuscitativos, equipamento de ressuscitação cardiorespiratória e recursos humanos necessários para o controle adequado das reações tóxicas e emergenciais relacionadas (ver Reações adversas e Precauções). A demora no controle adequado da toxicidade relacionada à droga, ventilação inadequada por qualquer motivo, e/ou sensibilidade alterada podem levar ao desenvolvimento de acidose, parada cardíaca e possivelmente morte. Para evitar a injeção intravascular ou intratecal acidentais, é essencial que se proceda a aspiração do sangue ou líquor (quando aplicável) antes da injeção de qualquer anestésico local, seja antes da dose inicial ou de todas as doses subsequentes. Entretanto, um resultado negativo da aspiração não é garantia contra a injeção intravascular ou intratecal. A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes que recebam outros anestésicos locais ou agentes estruturalmente relacionados aos anestésicos locais do tipo amida, já que os efeitos tóxicos destas drogas são aditivos. Ao realizar um bloqueio nervoso periférico, onde grandes volumes de anestésico local são necessários, deve-se ter cautela ao usar as maiores concentrações em mg/ml. Estudos animais demonstram que a toxicidade neurológica e cardíaca são dose-relacionadas; sendo assim, volumes iguais de altas concentrações têm maior probabilidade de produzir toxicidade cardíaca. -Anestesia epidural: durante anestesia epidural, CHIROCAINE(cloridrato) deve ser administrado em volumes incrementais de três a cinco mililitros (3 a 5 ml), com tempo suficiente entre as doses, para que sejam detectadas manifestações tóxicas de injeção intravascular ou intratecal involuntárias. Aspirações com seringa devem também ser feitas antes e durante cada injeção complementar do fármaco, mesmo com o uso de catéter contínuo. A injeção intravascular é ainda possível mesmo que as aspirações sejam negativas. Durante a administração da anestesia epidural, recomenda-se que uma dose-teste seja dada inicialmente e que seus efeitos sejam monitorados antes que a dose completa seja administrada. Uma dose-teste de anestésico tipo amida de curta ação, como, por exemplo, três mililitros (3 ml) de lidocaína, é recomendada para detectar se há administração intratecal involuntária. O teste se manifestará em poucos minutos através de sinais de bloqueio subaracnóide (ex., menor sensibilidade nas nádegas, paresia nas pernas ou, no paciente sedado, pela ausência de reflexo patelar). A injeção intratecal involuntária de anestésicos locais pode conduzir à anestesia espinhal elevada, possivelmente apnéia, hipotensão grave e perda da consciência. A injeção intravascular ou intratecal ainda é possível, mesmo que os resultados da dose-teste sejam negativos. A dose-teste em si pode produzir uma reação tóxica sistêmica, bloqueio subaracnóide extenso ou efeitos cardiovasculares. -Uso na região da cabeça e pescoço: pequenas doses de anestésicos locais injetados nas regiões cefálica e cervical podem produzir reações adversas semelhantes à toxicidade sistêmica observada com injeções involuntárias intravasculares de grandes doses do fármaco. Os procedimentos injetáveis requerem extremo cuidado. Foram relatadas confusões, convulsões, depressão e/ou parada respiratória e estímulo ou depressão cardiovasculares. Estas reações podem ser devidas à injeção intra-arterial do anestésico local, com fluxo retrógrado à circulação cerebral. Os pacientes que recebem este tipo de bloqueio devem ter respiração e circulação monitoradas, além de observação constante. Equipamento de ressuscitação e pessoal treinado para o tratamento de reações adversas devem estar imediatamente disponíveis. As recomendações de dose não devem ser excedidas (ver POSOLOGIA). -Carcinogênese, mutagênese e alterações na fertilidade: não foram conduzidos estudos a longo prazo em animais com a maioria dos anestésicos locais, incluindo a Levobupivacaína, para avaliar o potencial carcinogênico dos fármacos. Não foi observada mutagenicidade nos ensaios de mutação bacteriana, nos de mutação em células de linfoma de camundongo, nem aberrações cromossômicas em linfócitos humanos e no micronúcleo da medula óssea de camundongos tratados. Os estudos conduzidos com Levobupivacaína em ratos a 30 mg/kg/dia (180 mg/m2/dia) não demonstraram efeitos sobre a fertilidade ou desempenho reprodutivo geral em 2 gerações. Esta dose é aproximadamente a metade da dose máxima recomendada para o ser humano (570 mg/pessoa), baseada na área de superfície corporal (352 mg/m2). -Gravidez: estudos de teratogenicidade em ratos (180 mg/m2/dia) e coelhos (200 mg/m2/dia) não evidenciaram quaisquer eventos adversos sobre a organogênese ou sobre o desenvolvimento fetal inicial. As doses usadas foram aproximadamente a metade da dose máxima recomendada para o ser humano (570 mg/pessoa ou 352 mg/m2), com base na área de superfície corporal. Em estudo peri e pós-natal em ratos com níveis de dose até aproximadamente a metade da dose máxima recomendada para o ser humano, com base na superfície corporal, não ocorreram efeitos relacionados ao tratamento sobre o desenvolvimento fetal tardio, parto, lactação, viabilidade neonatal, ou crescimento da cria. Não foram realizados estudos adequados e bem-controlados em mulheres grávidas a respeito dos efeitos da Levobupivacaína sobre o desenvolvimento do feto. A Levobupivacaína só deve ser usada durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos. Ver item ?Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco? para ajuste de dose em pacientes idosos e cuidados na gravidez.

Uso na gravidez

Este medicamento não deve ser usado por mulheres grávidas sem orientação médica. -Trabalho de parto: os anestésicos locais, incluindo CHIROCAINE(cloridrato), cruzam rapidamente a placenta e, quando usados para bloqueio epidural, podem causar graus variados de toxicidade materna, fetal e neonatal. A incidência e grau da toxicidade dependem do procedimento realizado, do tipo e quantidade de fármaco utilizado, e da técnica de administração do medicamento. As reações adversas na parturiente, no feto e no neonato envolvem alterações no sistema nervoso central, tônus vascular periférico e na função cardíaca. Resultaram da anestesia regional com Levobupivacaína para o alívio das dores do parto: hipotensão materna, bradicardia e desacelerações fetais. Os anestésicos locais produzem vasodilatação pelo bloqueio dos nervos simpáticos. A administração de fluidos intravenosos, a elevação dos membros inferiores da paciente e o decúbito lateral esquerdo auxiliarão a impedir a diminuição da pressão sanguínea. A frequência cardíaca fetal também deve ser monitorada continuamente, sendo a monitoração eletrônica altamente aconselhável. A solução com 7,5 mg/ml não é recomendada para uso obstétrico, devido ao maior risco de eventos cardiotóxicos, com base na experiência com a bupivacaína. Não há experiência com a Levobupivacaína 7,5 mg/ml em cirurgia obstétrica. -Uso durante amamentação: alguns medicamentos anestésicos locais são excretados no leite humano e deve-se ter cautela quando CHIROCAINE(cloridrato) for administrado a uma mulher lactante. A excreção da Levobupivacaína ou seus metabólitos no leite humano não foi estudada. Estudos em ratos demonstraram que pequenas quantidades podem ser detectadas nos filhotes, após a administração a animais lactantes.

Interações medicamentosas

A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes que recebam outros anestésicos locais ou agentes estruturalmente relacionados aos anestésicos locais tipo amida, já que os efeitos tóxicos destes medicamentos podem ser aditivos. Estudos in vitro indicam que as isoenzimas 3A4 e 1A2 do sistema citocromo P450 mediam o metabolismo da Levobupivacaína em desbutil-Levobupivacaína e 3-hidróxi-Levobupivacaína, respectivamente. Assim, agentes de administração concomitante com a Levobupivacaína, que sejam metabolizados por esta família isoenzimática, têm potencial para interagir com a Levobupivacaína. Embora nenhum estudo clínico tenha sido conduzido, é provável que o metabolismo da Levobupivacaína possa ser afetado pelos reconhecidos indutores de CYP 3A4 (tais como fenitoína, fenobarbital e rifampicina), pelos inibidores de CYP 3A4 (antimicóticos azólicos como cetoconazol, certos inibidores de protease como ritonavir, antibióticos macrolídeos como eritromicina e antagonistas do canal de cálcio como verapamil), pelos indutores de CYP 1A2 (omeprazol) e pelos inibidores de CYP 1A2 (furafilina e claritromicina). Os ajustes de dose podem ser justificados quando a Levobupivacaína é concomitantemente administrada com inibidores de CYP 3A4 e inibidores de CYP 1A2, já que os níveis sistêmicos da Levobupivacaína podem se elevar, resultando em toxicidade. A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes que recebem agentes anti-arrítmicos com atividade anestésica local, como a mexitilina, ou agentes anti-arrítmicos de classe III, visto que seu uso pode ser aditivo.

Reações adversas / Efeitos colaterais

As reações à Levobupivacaína são características daquelas associadas a outros anestésicos do tipo amida. A principal causa de reações adversas neste grupo de medicamentos está associada com níveis plasmáticos excessivos ou altos níveis dermatomais, o que pode ser devido a uma superdosagem, injeção intravascular involuntária ou lenta degradação metabólica. Os eventos adversos relatados referem-se a estudos conduzidos nos EUA e Europa. O fármaco de referência foi principalmente a bupivacaína; os estudos foram conduzidos com uso concomitante de grande variedade de pré-medicações, sedativos e procedimentos cirúrgicos de duração variada. Um total de 1220 pacientes foi exposto à Levobupivacaína, sendo que cada paciente foi contado uma vez para cada tipo de evento adverso. Nos estudos Fase II/III, 78% dos pacientes que receberam Levobupivacaína relataram pelo menos um evento adverso. Dos pacientes que receberam a concentração 0,75%, 85% destes relataram pelo menos 1 evento adverso. Tabela 4.Tabela 5. Os seguintes eventos adversos, considerados clinicamente relevantes, foram notificados durante o programa clínico, em mais de 1 paciente, com incidência total de menor que 1%: Tabela 6. As reações da Levobupivacaína são as características, também encontradas em outros anestésicos locais tipo amida. Tais reações podem incluir o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular e o sistema respiratório (ver ADVERTÊNCIAS e SUPERDOSE). As incidências de reações adversas neurológicas associadas ao uso de anestésicos locais podem estar relacionadas à dose total do anestésico administrado e também dependem especificamente do fármaco usado, da via de administração e do estado físico do paciente. Muitos desses efeitos podem estar relacionados às técnicas anestésicas locais, com ou sem a contribuição do medicamento. Reações alérgicas são raras e podem ocorrer como resultado de sensibilidade ao anestésico local. Estas reações são caracterizadas por sinais tais como urticária, prurido, eritema, edema angioneurótico (incluindo edema laríngeo), taquicardia, espirros, náusea, vômitos, tontura, síncope, sudorese excessiva, aumento de temperatura e, possivelmente, sintomatologia anafilactóide (incluindo hipotensão grave). Foram notificados casos de sensibilidade cruzada entre fármacos do grupo anestésico do tipo amida. Estudos pós ? comercialização Raros relatos de convulsões ocorreram durante administração intravenosa acidental. Eventos adversos que ocorreram em > 5% de todos os pacientes tratados com Levobupivacaína em estudos de fase II / III (N = 1.141) Hipotensão 31% Vômitos 14% Cefaléia 7% Náusea 21% Anemia 12% Constipação 7% Dor pós-operatória 18% Prurido 9% Tontura 6% Febre 17% Dor 8% Sofrimento fetal 5% Eventosadversos que ocorreram em 1% em estudos de fase II / III controlados com bupivacaína Evento Levobupivacaína N = 509 Bupivacaína N = 403 Hipotensão 100 (19,6) 93 (20,5) Náusea 59 (11,6) 66 (14,6) Anemia 49 (9,6) 37 (8,2) Dor pós-operatória 37 (7,3) 37 (8,2) Vômitos 42 (8,3) 30 (6,6) Dor lombar 29 (5,7) 19 (4,2) Febre 33 (6,5) 35 (7,7) Tontura 26 (5,1) 22 (4,9) Sofrimento fetal 49 (9,6) 41 (9,1) Cefaléia 23 (4,5) 18 (4,0) Parto demorado 32 (6,3) 31 (6,8) Prurido 19 (3,7) 26 (5,7) Dor 18 (3,5) 17 (3,8) ECG anormal 16 (3,1) 17 (3,8) Abdome aumentado 15 (2,9) 12 (2,6) Albuminemia 15 (2,9) 6 (1,3) Tremores 15 (2,9) 12 (2,6) Constipação 14 (2,8) 20 (4,4) Diplopia 13 (2,6) 14 (3,1) Hipoestesia 13 (2,6) 15 (3,3) Flatulência 12 (2,4) 11 (2,4) Dor abdominal 11 (2,2) 6 (1,3) Hipotermia 11 (2,2) 6 (1,3) Bradicardia 11 (2,2) 10 (2,2) Dispepsia 10 (2,0) 11 (2,4) Hematúria 10 (2,0) 5 (1,1) Hemorragia na gravidez 9 (1,8) 12 (2,6) Parestesia 9 (1,8) 2 (0,4) Taquicardia 9 (1,8) 7 (1,5) Urina anormal 9 (1,8) 6 (1,3) Púrpura 7 (1,4) 4 (0,9) Aumento drenagem do corte 7 (1,4) 13 (2,9) Tosse 6 (1,2) 3 (0,7) Leucocitose 6 (1,2) 3 (0,7) Sonolência 6 (1,2) 4 (0,9) Incontinência urinária 6 (1,2) 1 (0,2) Anestesia local 5 (1,0) 5 (1,1) Ansiedade 5 (1,0) 6 (1,3) Dor mamária (mulheres) 5 (1,0) 4 (0,9) Hipertensão 5 (1,0) 8 (1,8) Menor fluxo urinário 5 (1,0) 3 (0,7) Infecção do trato urinário 5 (1,0) 3 (0,7) Diarréia 5 (1,0) 6 (1,3) Gerais: Astenia, edema Dist. cardiovasculares: Hipotensáo postural Dist. do SNC e periférico: Hipocinesia, contraçáo muscular involuntária, espasmos (generalizados), tremores, síncope Dist. ritmo e frequência cardíaca: Arritmia, extrasístoles, fibrilaçáo (atrial), parada cardíaca Dist. gastrointestinais: Íleo Dist. psiquiátricos Confusáo Dist. hepáticos e biliares: Bilirrubina elevada Dist. respiratórios: Apnéia, broncoespasmo, dispnéia, edema pulmonar, insuficiência respiratória Dist. cutâneos: Sudorese, descoloraçáo da pele

Posologia

Deve-se evitar a injeção rápida de grande volume de solução anestésica local; as doses fracionadas (incrementais) devem ser sempre usadas. Devem ser administradas a menor dose e concentração necessárias para produzir o resultado desejado. A dose de qualquer anestésico local depende de vários aspectos: do procedimento anestésico, qual região a ser anestesiada, da vascularização dos tecidos, do número de segmentos neuronais a ser bloqueado, da intensidade do bloqueio, do grau de relaxamento muscular necessário, duração desejada da anestesia, tolerância individual e condição física do paciente. Pacientes em piores condições clínicas devido à idade ou outros fatores comprometedores, tais como função cardiovascular prejudicada, doença hepática avançada, ou grave disfunção renal, requerem atenção especial. Para reduzir o risco de reações adversas potencialmente graves, deve-se ajustar a dose adequadamente e tentar otimizar a condição clínica do paciente antes que maiores bloqueios sejam realizados. Antes de induzir o bloqueio nervoso completo, use uma dose-teste adequada (3 a 5 ml) de solução de anestésico local de curta ação contendo epinefrina. Se o paciente mover-se de tal forma que tenha desposicionado o catéter epidural, deve-se repetir a dose-teste. É recomendado que, após a administração de cada dose-teste, aguarde-se o tempo adequado até o início da anestesia. Os agentes desinfectantes que contenham metais pesados não devem ser usados para a desinfecção da pele ou mucosas; eles podem produzir liberação iônica (mercúrio, zinco, cobre, etc.) e já foram relacionados a incidentes com inchaço e edema. Para a desinfecção química da superfície do recipiente é recomendado o uso de álcool isopropílico (91%) ou álcool etílico (70%); esta deve ser feita antes do uso, esfregando-se o tampão da ampola vigorosamente com algodão ou gaze, umedecidos com o tipo de álcool recomendado. Estes produtos são destinados a uso único e não contém conservantes; qualquer solução remanescente em recipiente aberto deve ser descartada. Para técnicas e procedimentos específicos, consulte os manuais padrão atualizados. -Compatibilidade de misturas da Levobupivacaína: a Levobupivacaína pode não ser compatível com soluções alcalinas que tenham pH maior que 8,5. Estudos demonstraram que a Levobupivacaína é compatível com a solução de cloreto de sódio injetável 0,9% e soluções de cloreto de sódio contendo morfina, fentanil e clonidina. Estudos de compatibilidade com outros produtos parenterais não foram feitos.Tabela 3. Durante procedimento cirúrgico foram administradas incrementalmente doses epidurais até 375 mg. Para bloqueio intraoperatório e controle da dor no pós-operatório, a dose máxima em 24 horas foi de 695 mg. A dose máxima administrada em infusão epidural pós-operatória, por 24 horas, foi de 570 mg. Para bloqueio do plexo braquial, a dose máxima administrada em injeção única fracionada foi de 300 mg. A dose máxima recomendada para cesariana é de 150 mg. Em crianças, a dose máxima recomendada para analgesia infiltrativa (bloqueio ilioinguinal-ilioipogástrico) é de 1,25 mg/kg/lado. Recomendações de dose . Concentração (%) Dose (ml) Dose (mg) Bloqueio motor Anestesia Cirúrgica Epidural para cirurgia 0,5 - 0,75 10 - 20 50 - 150 Moderado a completo Epidural para cesariana 0,5 15 - 30 75 - 150 Moderado a completo Nervo periférico 0,25 - 0,5 1 - 40 máximo 150 Moderado a completo Intratecal 0,5 3 15 Moderado a completo Oftálmica 0,75 5 - 15 37,5 - 112,5 Moderado a completo Infiltração local (adulto) 0,25 1 - 60 máximo 150 Não aplicável Infiltração local (crianças menor que 12 anos) 0,25 - 0,5 0,25 - 0,5 ml/kg 1,25 - 2,5 mg/kg Não aplicável Controle da Dor a b Analgesia de parto(bolo epidural) 0,25 10 - 20 25 - 50 Mínimo a moderado Analgesia de parto (infusão epidural) 0,125c 4 - 10 ml/h 5 - 12,5 mg/h Mínimo a moderado Dor pós-operatória 0,125c 10 -15 ml/h 12,5 - 18,75 mg/h Mínimo a moderado Dor (infusão epidural) 0,25 5 - 7,5 ml/h 12,5 - 18,75 mg/h a No controle da dor, o uso epidural da Levobupivacaína pode ser feito com fentanil, morfina ou clonidina b Nos casos de uso concomitante com outros agentes no controle da dor (ex.: opióides), a dose deve ser reduzida (ex.: p/ 1,25 mg/ml), já que é preferível o uso de concentrações menores. c As diluições de soluções padrão devem ser feitas com solução de cloreto de sódio a 0,9% sem conservantes, de acordo com procedimentos padrão de esterilização do hospital. As doses nesta tabela são as consideradas necessárias para produzir bloqueio bem sucedido e devem ser consideradas como diretrizes para uso. Variações individuais ocorrem no início e durante o efeito terapêutico.

Superdosagem

As emergências agudas por anestésicos locais estão geralmente relacionadas a altos níveis plasmáticos ou a altos níveis em relação aos dermátomos (?espinhal elevada?), encontrados durante o uso terapêutico de anestésicos locais ou após injeção involuntária intratecal ou intravascular da solução do anestésico local (ver REAÇÕES ADVERSAS e ADVERTÊNCIAS). Durante o programa de estudos clínicos ocorreu 1 caso suspeito de injeção intravascular involuntária; este paciente recebeu 19 ml 0,75% (142,5 mg) e experimentou excitação do SNC, que foi tratada com tiopental. Nenhuma alteração cardíaca anormal foi observada e o paciente recuperou-se sem seqüelas. Controle das emergências com anestésicos locais: a primeira consideração é a prevenção, melhor realizada pela injeção incremental, monitoração cuidadosa e constante dos sinais vitais cardiovasculares e respiratórios e do estado de consciência do paciente depois de cada injeção do anestésico e durante a infusão contínua. Ao primeiro sinal de alteração, deve-se administrar oxigênio e as necessárias medidas de suporte.

Características farmacológicas

A Levobupivacaína injetável contém um enantiômero único do cloridrato de bupivacaína, quimicamente descrito como cloridrato de (S)-1-butil-2-piperidilformo-2?,6?-xilidida; e está química e farmacologicamente relacionada à classe dos anestésicos locais derivados de amidas. O cloridrato, enantiômero-S da bupivacaína, é um pó branco cristalino com fórmula molecular de C18H28N2OÀHCl e peso molecular de 324,9. A solubilidade do cloridrato em água é de cerca de 100 mg por ml a 20ºC, o coeficiente de partição (álcool oleílico/água) é de 1624 e o pKa é 8,09. O pKa do cloridrato é o mesmo do cloridrato de bupivacaína e o coeficiente de partição é muito semelhante ao do cloridrato de bupivacaína (1565). CHIROCAINE (cloridrato) é uma solução estéril, não-pirogênica e incolor (pH 4,0 ? 6,5) contendo cloridrato equivalente a 2,5 mg/ml, 5,0 mg/ml e 7,5 mg/ml, cloreto de sódio para isotonicidade e água para injetáveis. Hidróxido de sódio e/ou ácido clorídrico podem ter sido adicionados para ajuste de pH. Não contém conservantes. Farmacologia clínica: a Levobupivacaína é um membro da classe dos anestésicos locais derivados de amidas. Os anestésicos locais bloqueiam a geração e condução dos impulsos nervosos, por aumento do limiar de excitação elétrica no nervo, pela lentificação da propagação do impulso nervoso e pela redução da taxa de aumento do potencial de ação. Em geral, a progressão da anestesia está relacionada ao diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras nervosas afetadas. Clinicamente, a ordem de perda da função nervosa é a seguinte: 1) dor, 2) temperatura, 3) tato, 4) propriocepção e 5) tônus músculo esquelético. Farmacodinâmica: pode-se esperar que a Levobupivacaína compartilhe das propriedades farmacodinâmicas de outros anestésicos locais. A absorção sistêmica dos anestésicos locais pode produzir efeitos sobre o sistema nervoso central e sistema cardiovascular. Nas concentrações sanguíneas alcançadas com doses terapêuticas, foram relatadas alterações na condução cardíaca, excitabilidade, refratariedade, contratilidade e na resistência vascular periférica. Concentrações sanguíneas tóxicas deprimem a condução e a excitabilidade cardíacas, o que pode levar a bloqueio atrioventricular, arritmias ventriculares e parada cardíaca, algumas vezes resultando em morte. Além disso, a contratilidade miocárdica fica deprimida e ocorre vasodilatação periférica, levando à diminuição do débito cardíaco e da pressão sanguínea arterial. Após a absorção sistêmica, os anestésicos locais podem produzir estímulo ou depressão do sistema nervoso central, ou ainda ambos. O estímulo aparente do sistema nervoso central geralmente manifesta-se por agitação, tremores e calafrios, evoluindo para convulsões. A depressão do SNC pode chegar até ao coma e parada cardiorespiratória. Entretanto, os anestésicos locais possuem efeito depressor principalmente sobre a medula e sobre centros mais elevados. A fase de depressão pode ocorrer sem uma fase excitatória anterior. Em estudos farmacológicos não-clínicos, de comparação entre Levobupivacaína e bupivacaína em espécies animais, a toxicidade sobre o SNC e a toxicidade cardíaca da Levobupivacaína foram menores que as da bupivacaína. Efeitos arritmogênicos foram observados em animais que receberam doses mais altas comparadas às de bupivacaína. A toxicidade sobre o SNC ocorreu com ambas as drogas em doses mais baixas e em menores concentrações plasmáticas do que as doses e concentrações plasmáticas associadas à cardiotoxicidade. Em dois estudos de infusão intravenosa, com ovelhas conscientes, as doses convulsivas foram julgadas como significativamente maiores para a Levobupivacaína do que para a bupivacaína. Após repetida administração intravenosa em bolus, as doses médias para convulsão (¦ DP) para a Levobupivacaína e bupivacaína foram 9,7 (7,9) mg/kg e 6,1 (3,4) mg/kg, respectivamente. As concentrações séricas medianas totais foram 3,2 mcg/ml e 1,6 mcg/ml. Num segundo estudo, após infusão intravenosa de três minutos, a dose convulsiva média (IC 95%) foi de 101 mg (87-116 mg) para a Levobupivacaína e 79 mg (72-87 mg) para a bupivacaína. Um estudo em voluntários humanos foi elaborado para avaliar os efeitos da Levobupivacaína e da bupivacaína sobre o eletroencefalograma (EEG) após dose intravenosa de 40 mg, considerada abaixo do limiar de produção de sintomas sobre o SNC. Neste estudo, a Levobupivacaína diminuiu a alta potência alfa nas regiões parietal, temporal e occipital, porém em menor extensão que a bupivacaína. A Levobupivacaína não teve efeito sobre a alta potência alfa nas regiões frontal e central, nem produziu aumento na potência teta observada em alguns eletrodos após administração de bupivacaína. Em outro estudo, 14 pacientes receberam infusões ou bupivacaína por via IV até que ocorressem sintomas significativos sobre o SNC (adormecimento da língua, zumbido, tontura, visão turva ou contrações musculares). A dose média sob a qual os sintomas neurológicos ocorreram foi de 56 mg (17,5 ? 150 mg) para a Levobupivacaína e de 48 mg (22,5 ? 110 mg) para a bupivacaína. Os objetivos primários do estudo foram a contratilidade cardíaca e o padrão dos parâmetros eletrocardiográficos. Ambas as drogas produziram aumentos temporários na freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, porém a alteração na pressão diastólica foi significativamente menor com a Levobupivacaína do que com bupivacaína. A função cardíaca medida por bioimpedância elétrica transtorácica mostrou diferenças significativas entre os fármacos, já que a Levobupivacaína produziu menor redução no índice de pulsação, sobre o índice de aceleração e na fração de ejeção. Um estudo duplo-cego, randomizado em grupos paralelos foi conduzido em 22 voluntários saudáveis do sexo masculino, para comparar os efeitos da Levobupivacaína e da bupivacaína sobre a dispersão do QT e padrão médio do ECG. O objetivo do estudo foi determinar o efeito da Levobupivacaína e bupivacaína sobre a despolarização e repolarização miocárdicas, avaliadas pela duração do QRS nos ECG de padrão médio, dispersão do QT, e outras variáveis eletrocardiográficas. Durante a avaliação duplo-cega, os pacientes receberam Levobupivacaína ou bupivacaína em doses toleradas, que variaram de 30 mg a 120 mg. Os resultados mostraram que, 10 em 11 indivíduos que receberam bupivacaína tiveram sintomas neurológicos, em comparação a 6 em 11 indivíduos que receberam Levobupivacaína. Nos indivíduos que receberam mais de 75 mg de fármaco randomizado, as alterações máximas do intervalo QTc basal foram estatística e significativamente menores para a Levobupivacaína (3 ¦ 11 msec) do que para a bupivacaína (24 ¦ 17 msec, p=0,022). Nenhuma outra alteração estatisticamente significativa foi observada nos parâmetros cardíacos. Farmacocinética: após a infusão de doses equivalentes e bupivacaína, os valores médios de depuração, volume de distribuição e meia-vida terminal da Levobupivacaína foram semelhantes. Nenhum nível detectável de R(+)-bupivacaína foi encontrado após a administração da Levobupivacaína. Tabela 1. Valores dos parâmetros farmacocinéticos para Levobupivacaína, após administração de 40 mg e os de bupivacaína racêmica, enantiômeros R(+) e S(-), após administração de 40 mg de bupivacaína por via IV a voluntários sadios (média ¦ DP).Tabela 1. Uma comparação das estimativas para AUC e Cmáx plasmáticas entre a Levobupivacaína e a bupivacaína, em dois estudos Fase III envolvendo administração de curto prazo para ambos os agentes, descobriu que nem a exposição plasmática total nem a Cmáx diferiram entre as duas drogas, quando comparadas nos estudos. Alguns parâmetros diferiram um pouco nestes estudos, provavelmente devido a diferenças nos locais de injeção, volume e doses totais administradas em cada um dos estudos. Estes dados sugerem que a Levobupivacaína e a bupivacaína possuem perfis farmacocinéticos semelhantes. Os dados farmacocinéticos dos dois estudos de Fase III são apresentados na Tabela 2. Tabela 2. Valores dos parâmetros farmacocinéticos para Levobupivacaína e bupivacaína em pacientes que receberam as respectivas drogas por via epidural e em bloqueio do plexo braquial.Entre a Levobupivacaína 0,5% e 0,75%, administradas epiduralmente em doses de 75 mg e 112,5 mg respectivamente, as Cmáx e AUC(0-24) médias foram aproximadamente proporcionais à dose. Do mesmo modo, entre Levobupivacaína 0,25% e 0,5% usadas para bloqueio do plexo braquial em doses de 1 mg/kg e 2 mg/kg respectivamente, as Cmáx e AUC(0-24) médias da Levobupivacaína foram aproximadamente proporcionais à dose. Absorção e distribuição: a concentração plasmática da Levobupivacaína, em dose terapêutica, depende da dose e também da via de administração, porque a absorção a partir do local de administração é afetada pela vascularização do tecido. Os picos de nível sérico foram alcançados em aproximadamente 30 minutos após administração epidural, com doses de até 150 mg, e resultaram em níveis de Cmáx de até 1,2 mcg/ml. A ligação da Levobupivacaína a proteínas plasmáticas, in vitro, foi avaliada em maior que 97% sob concentrações entre 0,1 e 1 mcg/ml. A associação da Levobupivacaína a células sanguíneas humanas foi muito baixa (0 ? 2 %) na variação de concentração de 0,01 ? 1 mcg/ml e aumentou para 32% com 10 mcg/ml de concentração. O volume de distribuição, após administração IV, foi 67 litros. Metabolismo: a Levobupivacaína é extensivamente metabolizada, sem detecção inalterada na urina e nas fezes. Estudos in vitro usando [14C)-Levobupivacaína mostraram que as enzimas CYP 3A4 e CYP 1A2 mediam o metabolismo da Levobupivacaína em desbutil-Levobupivacaína e 3-hidroxi-Levobupivacaína, respectivamente. In vivo, a 3-hidroxi-Levobupivacaína parece passar por nova transformação em conjugados glicuronídeos e sulfatos. A inversão metabólica da Levobupivacaína em R(+)-bupivacaína não ficou evidente in vitro nem in vivo. Excreção: após administração intravenosa, a recuperação da dose radiomarcada foi essencialmente quantitativa, com total médio de 95% recuperado na urina e fezes em 48 horas. Destes 95%, cerca de 71% foram recuperados na urina e 24% nas fezes. A meia-vida média de eliminação da radioatividade total no plasma foi de 3,3 horas. A depuração e meia-vida terminal médias da Levobupivacaína após infusão intravenosa foram 39 litros/hora e 1,3 hora, respectivamente. Pacientes especiais: Pediátricos: não há dados farmacocinéticos disponíveis para a Levobupivacaína na população pediátrica. Geriátricos: os limitados dados disponíveis indicam que embora existam algumas diferenças em Tmax, Cmáx e AUC em relação à idade, (entre grupos etários menores que 65, 65-75 e maiores que 75 anos de idade), estas diferenças são pequenas e variam dependendo do local da administração. Situações especiais: Razão materno-fetal: após administração epidural para cesariana, a razão da concentração venosa umbilical e materna da Levobupivacaína variou de 0,252 a 0,303. Isto se encontra dentro da faixa normalmente observada com a bupivacaína. Mulheres em fase de amamentação: sabe-se que alguns anestésicos locais são excretados no leite humano e deve-se ter cautela ao administrá-los a uma mulher lactante. A excreção da Levobupivacaína ou seus metabólitos no leite humano não foi estudada (ver Precauções). Sexo: o pequeno número de indivíduos separados nos grupos por sexo e diferentes vias de administração (os dados não puderam ser agrupados), não permitiu a avaliação de diferenças entre os sexos na farmacocinética da Levobupivacaína, nos diferentes estudos. Insuficiência renal: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência renal. Não há excreção urinária inalterada. Embora não existam evidências de que a Levobupivacaína se acumule em pacientes com insuficiência renal, alguns de seus metabólitos podem acumular-se, pois são excretados principalmente pelos rins. Insuficiência hepática: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática. A Levobupivacaína é eliminada principalmente pelo metabolismo hepático e alterações na função hepática podem ter consequências significativas. A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes com hepatopatia grave; pode ser necessária a redução das doses repetidas devido à eliminação retardada. Parâmetro Levobupivacaína Racemato de Bupivacaína R(+)-Bupivacaína S(-)-Bupivacaína Cmáx (mcg / ml) 1,445 +- 0,237 1,421 +- 0,224 0,629 +- 0,100 0,794 +- 0,131 AUC0-o (mcg.h / ml) 1,153 +- 0,447 1,166 +- 0,400 0,478 +- 0,166 0,715 +- 0,261 t 1/2 (horas) 1,27 +- 0,37 1,15 +- 0,41 1,08 +- 0,17 1,34 +- 0,44 Vd (litros) 66,91 +- 18,23 59,97 +- 17,65 68,58 +- 21,02 56,73 +- 15,14 Depuração (l / h) 39,06 +- 13,29 38,12 +- 12,64 46,72 +- 16,07 46,72 +- 16,07 Via Epidural Bloqueio do Plexo Braquial Fármaco Levobupivacaína Bupivacaína Levobupivacaína Bupivacaína Concentração (%) 0,50 0,75 0,50 0,25 0,50 0,50 Dose Recebida 75 mg 112,5 mg 75 mg 1 mg/kg 2 mg/kg 2 mg/kg n 9 9 8 10 10 9 Cmáx (mcg / ml) 0,582 0,811 0,414 0,474 0,961 1,029 Tmax (horas) 0,52 0,44 0,36 0,50 0,71 0,68 AUC(0-4) (mcg.h/ml) 3,561 4,930 2,044 2,999 5,311 6,832

Resultados de eficácia

Os resultados de eficácia estão disponíveis em referências bibliográficas. erências Bibliográficas: Caso haja interesse em conhecer as referências bibliográficas e/ou estudos clínicos disponíveis para este medicamento entre em contato com nosso Serviço de Atendimento ao Consumidor ? Abbott Center através do telefone 0800 7031050.

Modo de usar

Estabilidade da solução: após a abertura do produto, o mesmo deve ser usado imediatamente. Após a diluição: a estabilidade química e física foi demonstrada por 7 dias a 20-22 ºC; com o uso de clonidina, morfina ou fentanil a estabilidade química e física foi demonstrada por 40 horas a 20-22 ºC. Do ponto de vista microbiológico, o produto deve ser usado imediatamente; do contrário, os tempos e condições de armazenamento antes do uso são responsabilidade do usuário e, em condições normais, não deveriam ser maiores do que 24 horas a 2-8 ºC, a menos que a reconstituição/ diluição tenha ocorrido em condições assépticas validadas e controladas. A diluição a 0,625 ? 2,5 mg por ml em solução injetável de cloreto de sódio a 0,9% é física e quimicamente estável, quando armazenada em bolsas de PVC (cloreto de polivinila), a temperatura ambiente, por até 24 horas. Devem ser usadas técnicas assépticas para preparar os produtos diluídos. As misturas devem ser feitas para uso em um único paciente e administradas até 24 horas depois do preparo. A porção não utilizada da Levobupivacaína diluída deve ser descartada após o uso. Observação: produtos parenterais devem ser inspecionados visualmente antes da administração, quanto a material particulado e descoloração, sempre que a solução e o recipiente permitirem. Soluções que não estejam límpidas e incolores não devem ser usadas. Via de administração: vide item ?Posologia?.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Uso em idosos: o número total de indivíduos em estudos clínicos com Levobupivacaína, 16% tinham 65 anos ou mais, enquanto que 8% tinham 75 anos ou mais. Genericamente, nenhuma diferença quanto a segurança e eficácia foi observada entre estes indivíduos e os mais jovens. Outras experiências clínicas relatadas não identificaram diferenças entre os idosos e os pacientes mais jovens; entretanto, não pode ser ignorada a maior sensibilidade que há em algumas pessoas mais velhas. Situações especiais: -Mulheres em fase de amamentação: sabe-se que alguns anestésicos locais são excretados no leite humano e deve-se ter cautela ao administrá-los a uma mulher lactante. A excreção da Levobupivacaína ou seus metabólitos no leite humano não foi estudada (ver ADVERTÊNCIAS). - Insuficiência renal: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência renal. Não há excreção urinária inalterada. Embora não existam evidências de que a Levobupivacaína se acumule em pacientes com insuficiência renal, alguns de seus metabólitos podem acumular-se, pois são excretados principalmente pelos rins. -Insuficiência hepática: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática. A Levobupivacaína é eliminada principalmente pelo metabolismo hepático e alterações na função hepática podem ter consequências significativas. A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes com hepatopatia grave; pode ser necessária a redução das doses repetidas devido à eliminação retardada.

Armazenagem

CHIROCAINE(cloridrato) deve ser armazenado em sua embalagem original, a temperatura ambiente controlada, de 20 a 25ºC, com variações permitidas de 15 a 30 ºC.

Dizeres legais

Registro M.S.: 1.0553.0243.001-9 Registro M.S.: 1.0553.0243.002-7 Registro M.S.: 1.0553.0243.003-5 Farmacêutico(a) responsável: Fábio Bussinger da Silva - CRF/RJ-9277 Importado e distribuído por: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 2400 ? Rio de Janeiro, RJ CNPJ: 56.998.701/0001-16 Fabricado por: Miza Ireland Limited, Roscrea, Co. Tipperary, Irlanda Importado e distribuído por: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 2400 ? Rio de Janeiro, RJ CNPJ: 56.998.701/0001-16 USO RESTRITO A HOSPITAIS No de lote, data de fabricação e validade: vide rótulo e cartucho. MS n¦1.0553.0243 Farm. Resp.: Fábio Bussinger da Silva, CRF-RJ 9277 ABBOTT CENTER Central Interativa 0800 7031050 www.abbottbrasil.com.br ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICACIA E SEGURANÇA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇOES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSAVEL DEVE SER NOTIFICADO.

seus metabólitos no leite humano não foi estudada (ver ADVERTÊNCIAS). - Insuficiência renal: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência renal. Não há excreção urinária de Levobupivacaína inalterada. Embora não existam evidências de que a Levobupivacaína se acumule em pacientes com insuficiência renal, alguns de seus metabólitos podem acumular-se, pois são excretados principalmente pelos rins. -Insuficiência hepática: nenhum estudo especial foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática. A Levobupivacaína é eliminada principalmente pelo metabolismo hepático e alterações na função hepática podem ter consequências significativas. A Levobupivacaína deve ser usada com cautela em pacientes com hepatopatia grave; pode ser necessária a redução das doses repetidas devido à eliminação retardada.

Armazenagem

CHIROCAINE(cloridrato de Levobupivacaína) deve ser armazenado em sua embalagem original, a temperatura ambiente controlada, de 20 a 25ºC, com variações permitidas de 15 a 30 ºC.