As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.
Apresentação
USO ADULTO E PEDIATRICO
Solução injetável
Administração via intravenosa e subcutânea.
Para administração IV:
5.000 UI/ml - Caixas contendo 25 e 50 frascos-ampola com 5 ml.
Para administração SC:
5.000 UI/0,25 ml - Caixas contendo 25 ampolas com 0,25 ml.
Componentes
Solução IV
Solução SC
heparina sódica
5.000 UI
5.000 UI
veículo estéril q.s.p. 1 ml
0,25 ml
(Veículo estéril da solução intravenosa: cloreto de sódio, álcool benzílico, água para injetáveis)
(Veículo estéril da solução subcutânea: água para injetáveis)Indicações
No tratamento e profilaxia da trombose venosa profunda. Tratamento da embolia pulmonar.Contra-indicações
Hipersensibilidade à heparina; trombocitopenia severa; endocardite bacteriana subaguda; suspeita de hemorragia intracraniana; hemorragia ativa incontrolável (exceto quando associada à coagulação intravascular disseminada); hemofilia; retinopatia; quando não houver condições para realização de testes de coagulação adequados; nas desordens que implicam em danos ao sistema vascular (ex. úlcera gastrintestinal, hipertensão diastólica maior que 105 mm Hg).
Também é contra-indicado nas diásteses hemorrágicas, cirurgias de medula espinhal (aumento do risco de hemorragias secundárias), aborto iminente, coagulopatias graves, na insuficiência hepática e renal grave, em presença de tumores malignos com permeabilidade capilar elevada do aparelho digestivo e algumas púrpuras vasculares.Advertências
Evitar administração intramuscular.
Usar com cautela em pacientes alérgicos, pois é produto de origem animal. A menstruação normal não constitui contra-indicação.
Podem causar hemorragias: os fatores de risco incluem injeção intramuscular, úlcera péptica, permeabilidade capilar aumentada, menstruação, disfunção renal hepática ou biliar.
Cautela em pacientes em choque ou hipotensão severa, em pacientes acima de 60 anos (particularmente mulheres), devido a maior sensibilidade e maior risco de complicações hemorrágicas, em pacientes com cateter de retenção e em indivíduos com alcoolismo crônico.
O produto contém álcool benzílico como conservante, podendo causar toxicidade fatal a recém-nascidos, em concentrações maiores de 100 mg/kg/dia (síndrome de gasping), sendo recomendável o uso de heparina isenta de conservantes.
Pacientes sob heparinização podem desenvolver novas formações trombóticas em associação com trombocitopenia, resultante de uma agregação plaquetária irreversível induzida pela heparina, a chamada Síndrome do Trombo Branco.
Pacientes com diabete melito ou insuficiência renal são mais susceptíveis ao hipoaldosteronismo e hipercalemia induzidos pela heparina e, por isso, deve-se monitorar constantemente os níveis de potássio sérico destes indivíduos durante a terapia. Pacientes que recebem mais de 22.500 unidades/dia devem evitar lesões traumáticas.
Evitar anestesia epidural ou punção medular devido ao risco de hematoma espinhal resultando em paralisia.
É essencial a realização de testes laboratoriais para monitorar os efeitos da heparina. A determinação do tempo parcial de ativação de tromboplastina é a técnica mais amplamente empregada. Efetuar periodicamente contagens de plaquetas, hematócrito e pesquisa de sangue oculto nas fezes. Interromper imediatamente o tratamento aos primeiros sinais de sangramento.
Sangramento dos tecidos da gengiva pode ser um sintoma de sobredose da heparina. A terapia com heparina aumenta o risco de hemorragia local durante e após procedimentos cirúrgicos orais.Uso na gravidez
Categoria C - ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRAVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA.
A segurança no uso durante a gravidez ainda não está bem estabelecida. A sua utilização neste período tem sido associada a uma série de efeitos indesejáveis, incluindo nascimento prematuro e natimortalidade. Ainda assim, é o anticoagulante de escolha em mulheres grávidas (menor risco que os anticoagulantes cumarínicos). Deve-se ter cautela principalmente no último trimestre e no puerpério. Evitar a administração subcutânea por longo período.
A heparina não mostrou causar defeitos ou problemas de hemorragia no feto.
A heparina não é secretada pelo leite. Entretanto, a heparina pode raramente causar problemas ósseos (como osteoporose e colapso vertebral) em mulheres após o parto. Este efeito tem ocorrido quando a heparina é administrada por 2 semanas ou mais.
Monitoramento da paciente e atenção à dose são recomendados durante a gravidez. O requerimento de heparina pode aumentar, por causa da expansão do volume sanguíneo da paciente na gravidez. O ajuste da dose de heparina pode ser necessário.Interações medicamentosas
Fármacos que aumentam o efeito da heparina: ácido acetilsalicílico, ácido valpróico, antiinflamatórios não esteroidais, dextrana, antiplaquetários, varfarina, estreptoquinase, algumas penicilinas e cefalosporinas de uso parenteral, anti-histamínicos, tetraciclinas, nicotina e digitálicos. Em tratamento prolongado evitar o uso com corticóides.
Fármaco que diminui o efeito da heparina: nitroglicerina
As substâncias mais apropriadas para preparar uma solução de infusão são: glicose a 5% e a 10%, levulose a 10%, cloreto de sódio a 0,9%, cloreto de sódio a 0,9% + glicose a 2,5% e solução de Ringer. Se possível, não misturar Heparin com outras substâncias.
Interferência em testes diagnósticos
- a concentração plasmática de ácidos graxos livres pode ser aumentada
- a concentração plasmática de triglicérideos plasmáticos pode ser aumentada.
- a concentração sérica de colesterol- pode diminuir com doses de 15.000 a 20.000 unidades USP de heparina.
Poderá ocorrer interferência nos resultados de:
- estudos cintilográficos que utilizam a interação do Tc 99m com as hemácias
- teste de detecção 125I-fibrinogênio: Pode haver falsos negativos em pacientes com trombose venosa profunda
- teste de tempo de protrombina: Possibilidade de o tempo ser prolongado
- exames com radioisótopos utilizando Tc 99m coloidal: Heparina pode acumular o traçador no tecido pulmonar, diminuindo a concentração nos locais estudados.
- mapeamento ósseo com radioisótopos: Heparina causa irregularidade na deposição óssea dos sais de Tc 99.
- testes da função da tireóide: Aumento da concentração de tiroxina pode ocorrer. As atividades da aminotransferase aspartato e da aminotransferase alanina podem ser reduzidas durante ou após a terapia com heparina. A utilização destas enzimas para determinação do diagnóstico do infarto do miocárdio, do embolismo pulmonar ou de patologias hepáticas pode conseqüentemente ser comprometida.Reações adversas / Efeitos colaterais
Com incidência maior que 10%: Sangramento é o efeito adverso mais comum. Ocorre em até 20% dos pacientes que utilizam esquema de doses plenas, sendo grave em aproximadamente + desses. Tratos digestivo e geniturinário sediam as hemorragias mais comuns, mas, algumas vezes, a queda inexplicável de hematócrito é a única manifestação. Sangramento de pequena monta em territórios críticos, como SNC e adrenais, pode ter repercussão devastadora. Efeitos adversos adicionais estão muitas vezes relacionados a reações idossincráticas, cuja freqüência é de difícil estimativa.
A trombocitopenia pode ocorrer em 30% dos pacientes ou mais, sendo mais comum com heparina bovina do que com a porcina (15,6% contra 5,8%). A trombocitopenia inicial ou tipo I se desenvolve após 2 ou 3 dias de tratamento e tende a ser leve. A de tipo II inicia-se em 7 a 12 dias, pode provocar sérias conseqüências e reflete a presença de uma imunoglobulina que induz agregação plaquetária. Os pacientes podem desenvolver nova formação de trombo em associação à trombocitopenia, resultando em agregação plaquetária irreversível. Este processo pode gerar complicações severas (ex. necrose da pele, gangrena das extremidades, infarto do miocárdio, embolia pulmonar), podendo inclusive, levar à morte.
Reações adversas sem relato de incidência: Dor no peito, vasoespasmo (possivelmente relacionado a trombose), choque hemorrágico, febre, cefaléia, calafrios, equimose, urticária, alopecia (raras vezes e espontaneamente reversível), púrpura, eczema, disestesia dos pés.
Hipercalemia (supressão de aldosterona), hiperlipidemia de rebote com interrupção do tratamento, náusea, vômitos, constipação, hematêmese, ereção freqüente ou persistente.
Elevação das enzimas hepáticas, neuropatia periférica, osteoporose (uso prolongado), asma, rinite, conjuntivite (reação alérgica).
Posologia
A posologia do produto deve ser individualizada e sempre ajustada às circunstâncias especiais de cada caso (tipo de evolução da patologia, peso corpóreo e idade do paciente, efeitos secundários, etc.). Especial atenção deve ser dada à dosagem, pois com uma posologia muito baixa o processo trombótico pode continuar a progredir com o risco de uma embolia mortal. A posologia deve ser estabelecida baseando-se nos resultados das provas de coagulação (tempo de trombina, tempo parcial de tromboplastina, tempo parcial de tromboplastina ativada) que permitem também determinar a hora da próxima dose de heparina, quando esta for administrada por via intravenosa e de forma repetida, ou segundo um esquema posológico. A experiência clínica demonstrou que a posologia de heparina pode variar, segundo as indicações. Em pacientes com insuficiência renal, hepática ou da coagulação, o tratamento com a heparina deve ser instituído levando-se em consideração as provas de coagulação.
A heparina é administrada por vias parenterais em dois níveis de dosagem. O primeiro - esquema de doses plenas - utiliza de 24000 a 32000 UI em 24 horas, administradas preferencialmente por infusão intravenosa contínua, mas podendo ser utilizada injeção intravenosa intermitente. O segundo - esquema de minidoses - utiliza de 10000 a 15000 UI, por dia, por via subcutânea profunda. Usam-se doses plenas em tratamento de doenças tromboembólicas instaladas (como embolia pulmonar, trombose venosa profunda, oclusão arterial periférica aguda) e em profilaxia de sua recorrência. Minidoses servem para prevenção primária de trombose venosa.
Via Intravenosa
Tratamento da trombose e embolia
Na trombose venosa, na embolia pulmonar e no infarto do miocárdio as doses usuais variam de acordo com o tipo de administração:
Infusão (método de eleição): injeção de uma dose inicial de 5.000-10.000 UI e, em seguida, infusão de 20.000 a 30.000 UI/dia.
Injeções intravenosas repetidas: a dose diária habitual é de 40.000-50.000 UI, divididas em quatro a seis injeções. Estas diretrizes posológicas têm somente caráter de orientação. Na embolia pulmonar, com choque simultâneo, deve-se aumentar a dose diária do primeiro dia de tratamento (por exemplo, infusão de 40.000 a 50.000 UI) em função do resultado das provas laboratoriais.
Controlando o tratamento (de quatro a seis horas após a injeção IV) mediante exames laboratoriais (tempo de trombina, tempo parcial de tromboplastina, tempo parcial de tromboplastina ativada) a posologia pode ser ajustada segundo as necessidades individuais. A duração do tratamento depende da resposta do paciente à medicação. Geralmente, o tratamento com heparina é continuado até a estabilização ou a regressão do processo tromboembólico. A inibição posterior da coagulação com anticoagulantes orais (p. ex. femprocumona) pode ser continuada (os primeiros dias com heparina) durante várias semanas ou meses.
Após uma trombólise, por exemplo, produzida pela estreptoquinase, a heparina sódica deve ser administrada sob forma de infusão de 20.000 UI/dia. É indispensável que o tratamento seja acompanhado através da realização de exames laboratoriais.
Profilaxia das enfermidades tromboembólicas
Profilaxia com doses convencionais: este procedimento está indicado em casos em que se suspeite ou haja um risco elevado de trombose ou embolia pulmonar. Devem ser empregadas as mesmas doses que as indicadas para o tratamento Devido ao risco de hemorragias pós-operatórias, a heparina sódica somente deve ser administrada após dois ou quatro dias de uma intervenção cirúrgica.
Via Subcutânea
A profilaxia pela heparina em doses baixas deve ser instituída antes da cirurgia, o que não vem a elevar sensivelmente o risco de hemorragia durante ou após o ato cirúrgico. Duas horas antes da intervenção cirúrgica, administrar por via subcutânea uma ampola de Heparin 5.000 UI/0,25 ml. Em seguida, repetir a administração desta dose a intervalos de 8 a 12 horas durante 7 a 10 dias. Não são necessários controles de laboratório durante o tratamento profilático.
Ajuste de dose
Não é necessário ajuste de dose na insuficiência renal. Porém vide item abaixo.
Não requer ajuste durante a hemodiálise ou diálise peritoneal.
Insuficiência Renal, Hepática ou da Coagulação
Em pacientes com insuficiência renal, hepática ou da coagulação, o tratamento com a heparina deve ser instituído levando-se em consideração as provas de coagulação.
Crianças
Estudos apropriados foram realizados, não demonstrando problemas específicos, que pudessem limitar a utilização de heparina na população pediátrica.
Idosos
Tem sido relatada alta incidência de sangramento em pacientes, particularmente mulheres acima de 60 anos. Estes pacientes podem requerer doses menores de heparina.
Conduta em caso de esquecimento de dose
Caso haja esquecimento de dose, proceder da seguinte forma:
-administrar a dose o mais cedo possível.
-entretanto, se estiver quase no período da próxima dose, não administre a dose esquecida, e não duplique a próxima dose. Duplicando a dose, pode ocorrer hemorragia. Em vez disso, retorne à posologia do tratamento adotado.Superdosagem
Se ocorrer reação de hipersensibilidade, administrar imediatamente epinefrina 1: 1000, 0,5 mL, por via subcutânea.
Em caso de superdose, as medidas a serem tomadas caso ocorra hemorragia consistem em: redução da dose, interrupção do tratamento e, em casos graves, neutralização com cloridrato de protamina 1.000 UI/ml. Cada 1 ml de protamina inativa 1.000 UI de heparina sódica. A quantidade necessária de protamina depende da concentração de heparina circulante no sangue, isto é, da dose administrada e do tempo transcorrido após a administração. Se essa já foi administrada há algum tempo, tendo sido parcialmente depurada, deve-se diminuir a dose de protamina, pois seu excesso também tem efeito anticoagulante. Caso a concentração de heparina não seja conhecida, recomenda-se inicialmente não administrar mais que 1 ml de protamina 1.000 UI, injetando-se lentamente por via intravenosa.
Assim que for atingida a atividade de protrombina terapeuticamente desejada, descontinuar o uso de heparina e continuar o tratamento com anticoagulantes orais. É comum a continuidade do uso de heparina após o início do tratamento com varfarina, com o propósito de assegurar a anticoagulação e proteger contra uma possível hipercoagulabilidade de transição.Características farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
A heparina consiste em 10-15 cadeias de polissacarídeos ligadas a uma proteína central, formando proteinoglicano de alto peso molecular, encontrado no interior dos mastócitos de muitos tecidos animais, incluindo pulmões, fígado e intestino.
Isenta de atividade intrínseca anticoagulante, a heparina atua intermediada por um componente endógeno plasmático, chamado co-fator de heparina. Em sua presença, a antitrombrina III sofre mudanças que torna seu sítio reacional mais acessível a proteases, inativando rapidamente os fatores de coagulação XIIa, XIa, Xa, IXa e trombina II. A heparina modifica a velocidade da reação trombina-antitrombina III, complexando-se com a protease e o inibidor. O consumo de co-fator explica o efeito trombogênico da heparina após o uso prolongado. Em concentrações plasmáticas reduzidas, obtidas com esquemas de baixas doses (minidoses), a heparina antagoniza parcialmente a hiperatividade dos fatores X e II em algumas situações como estase venosa. Esse efeito embasa as indicações profiláticas da heparina. Liga-se também a receptores de plaquetas, inibindo sua função, o que explica parte dos seus efeitos pró-hemorrágicos.
Além dos seus efeitos anticoagulantes, promove a redução de lipídeos do plasma, através do estímulo à liberação da lipoproteína lipase. A heparina também suprime a secreção de aldosterona, resultando em perda gradativa de sódio e retenção de potássio.
Os efeitos da heparina contra o embolismo pulmonar podem não estar totalmente relacionados à ação anticoagulante. A redução do broncoespasmo pode ser resultado da inibição da liberação de serotonina das plaquetas.
A heparina não possui propriedades fibrinolíticas e, portanto, não é capaz de promover a lise de trombos já estabelecidos.
Propriedades farmacocinéticas
A heparina não é absorvida por vias enterais. Após administração intravenosa o efeito ocorre imediatamente. Utilizando-se o tempo de ativação da coagulação como indicador de atividade da heparina, tem-se que 25,7% da atividade anticoagulante é perdida entre 2 e 20 minutos após dose em bolo. A administração subcutânea produz efeito mais prolongado, com início da ação entre 20-30 minutos e picos plasmáticos de 0,02-0,08 UI/mL após 2-4 horas. A absorção intramuscular é irregular e associada a dor e formação de hematoma.
A heparina liga-se às lipoproteínas de baixa densidade, globulinas (incluindo alfa-globulina antitrombina III) e fibrinogênio. Não atravessa a placenta, nem é excretada no leite materno. O volume de distribuição é de cerca de 5,5% do peso corporal (70 mL/kg), correspondendo à extensão de volume do plasma, o que sugere que a sua distribuição esteja confinada ao espaço intravascular. É parcialmente metabolizada no fígado pela enzima heparinase, sofrendo N-dessulfatação, e pelo sistema retículo endotelial (RE). Sugere-se que o fármaco seja transportado do plasma para o interior do RE por fagocitose, sendo este seu principal mecanismo de eliminação. A meia-vida varia entre 30-180 minutos e é dose-dependente (30 minutos para uma dose de 25 unidades/kg e 150 minutos para dose de 400 unidades/kg). Em condições como embolia pulmonar, cirrose hepática e insuficiência renal, a meia-vida pode ser encurtada. A heparina é excretada pela urina; até 50% de uma dose podem ser eliminados em forma inalterada, sobretudo quando se injetam doses elevadas. Alguns produtos de degradação possuem atividade anticoagulante. Não é removida por hemodiálise.Resultados de eficácia
Oito estudos clínicos foram identificados que comparam a administração de heparina via subcutânea com a intravenosa em pacientes com trombose venosa profunda venograficamente confirmados. Cada estudo foi independentemente analisado pela: distribuição percentual da trombose, método de medida de resultado, e a dose de heparina. O rigor de cada estudo foi avaliado usando padrões pré-definidos para a avaliação peculiar da intervenção terapêutica com ênfase particular no tipo de paciente alocado e medidas objetivas. Resultados da Análise de Dados: o risco relativo global para eficácia (definido com prevenção da extensão e recorrência do tromboembolismo venoso) do tratamento subcutâneo comparado com o endovenoso foi 0,62 (95% CI, 0,39 a 0,98), já que para a segurança (definida como hemorragia maior) foi 0,79 (CI 042 a 1,48). Conclusões: os resultados da meta análise indicaram que a heparina administrada subcutaneamente duas vezes ao dia no tratamento da trombose venosa profunda é mais efetivo ou pelo menos tão seguro quanto a administração da heparina por via endovenosa. A administração da heparina subcutaneamente pode simplificar o tratamento a pacientes e poderia facilitar o tratamento caseiro. A heparina é efetiva na prevenção do embolismo pulmonar em pacientes com trombose profunda e um estudo isolado randomizado mostrou que a heparina previne o embolismo fatal e recorrente. Uma visão geral das várias comparações randomizadas mostrou que a infusão de heparina endovenosa é mais segura do que injeções de heparina endovenosa intermitente.
Heparina é um agente antitrombótico com eficácia no tratamento e prevenção do troboembolismo venoso e na angina de pré-infarto. Há muitas evidências de que a heparina seja útil na prevenção da reoclusão da artéria coronária após a terapia trombolítica para o infarto agudo do miocárdio, e na prevenção da trombose muralventricular esquerda após infarto do miocárdio da parede anterior.Modo de usar
Heparin 5.000 UI/0,25 ml - solução injetável para administração subcutânea - deve ser injetado no tecido subcutâneo da região abdominal subdiafragmática por meio de agulha tão fina quanto possível. Para esse fim convém levantar uma prega cutânea e enfiar a agulha horizontalmente com precaução. Terminada a injeção retirar a agulha sempre na posição horizontal.
As soluções de heparina são incolores ou levemente amareladas. Pequenas variações de cor não afetam a sua eficácia terapêutica.
Quando a heparina for adicionada a uma solução de infusão, a bolsa ou frasco contendo a solução deve ser vertido por pelo menos seis vezes. Este procedimento assegura a homogeneização adequada da heparina na solução.
Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
Vide posologia.Armazenagem
Conservar o produto em sua embalagem original, em temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC, protegido da luz.
O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação.
N.º do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide rótulo/cartucho.Dizeres legais
Registro M.S.: 1.0298.0022.010-6
Registro M.S.: 1.0298.0022.005-6
Farmacêutico(a) responsável: Joaquim Anselmo dos Reis - CRF/SP-5061
Fabricado por:
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rodovia Itapira-Lindóia, Km 14 - Itapira - SP
Indústria Brasileira
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800-7011918
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO RESTRITO A HOSPITAISímicos Farmacêuticos Ltda.
Rodovia Itapira-Lindóia, Km 14 - Itapira - SP
Indústria Brasileira
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800-7011918
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
USO RESTRITO A HOSPITAIS
