As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.
Apresentação
USO ADULTO
Anel vaginal
Apresentação
NuvaRing é apresentado em cartucho contendo um anel vaginal. Cada anel é acondicionado em um sachê de alumínio à prova de água que pode ser fechado novamente após sua abertura.
Composição
Cada anel vaginal contém:
Etonogestrel 11,7 mg
Etinilestradiol 2,7 mg
Excipientes (copolímero de etileno vinil acetato - EVA, estearato de magnésio) q.s.p. 01 anel.
NuvaRing libera uma quantidade média diária de 0,120 mg e 0,015 mg, respectivamente, por um período de 3 semanas.Indicações
Indicações
Contracepção. NuvaRing destina-se a ser utilizado por mulheres em idade fértil. Sua segurança e eficácia foram estabelecidas em mulheres com idades entre 18 e 40 anos.Contra-indicações
Contra-indicações
NuvaRing não deve ser utilizado na presença de qualquer das condições mencionadas a seguir. Caso ocorra qualquer das condições pela primeira vez durante o uso de NuvaRing, o anel deve ser retirado imediatamente.
- Trombose venosa atual ou pregressa, acompanhada ou não de embolia pulmonar.
- Trombose arterial atual ou pregressa (por exemplo acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio), ou respectivas condições prodrômicas (por exemplo, angina pectoris e episódio isquêmico transitório).
- Predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial, tal como resistência à proteína C ativada, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico).
- Diabetes mellitus com comprometimento vascular.
- Presença de um fator de risco grave ou múltiplos fatores para trombose venosa ou arterial também podem constituir uma contra-indicação (vide Precauções e advertências).
- Presença ou história de hepatopatias graves com persistência de valores anormais das provas de função hepática.
- Presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou malignos).
- Condições malignas suspeitas ou conhecidas dos órgãos genitais ou das mamas, quando induzidas por esteróides.
- Sangramento vaginal não diagnosticado.
- Hipersensibilidade a qualquer dos componentes de NuvaRing.
Gravidez e lactação
O uso de NuvaRing durante a gravidez não é indicado. Se ocorrer gravidez com o anel in situ, o mesmo deverá ser removido. Estudos epidemiológicos extensos mostraram que não há risco aumentado de malformações nas crianças de mães que utilizaram contraceptivos orais antes da gravidez, nem efeitos teratogênicos quando os contraceptivos orais foram administrados inadvertidamente no início da gestação.
Devido à administração intravaginal, as concentrações uterinas dos esteróides contraceptivos em usuárias de NuvaRing são provavelmente mais altas do que nas usuárias de COCs. Desta forma, não pode ser excluído um efeito sobre o feto. Não há relatos de experiência clínica de resultados de gravidezes expostas à NuvaRing.
A lactação pode ser influenciada pelos estrogênios, uma vez que eles podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno; portanto o uso de NuvaRing não deve ser recomendado até que a mãe tenha completado o período de amamentação desejado. Foram detectadas pequenas quantidades de esteróides contraceptivos e/ou de seus metabólitos no leite, porém não há evidências de que isto afete adversamente a saúde dos lactentes.Advertências
Se qualquer das condições/ fatores de risco mencionados abaixo estiverem presentes, os benefícios do uso de NuvaRing devem ser analisados contra os possíveis riscos em cada caso, individualmente, e devem ser discutidos com a mulher para que ela se decida sobre a utilização deste método contraceptivo. A mulher deve ser orientada a contatar o seu médico caso apareçam tais condições pela primeira vez, ou, caso ocorra agravamento de qualquer das condições ou fatores de risco. O médico deve, então, decidir se o tratamento deve ser interrompido ou não.
Todos os dados apresentados a seguir estão baseados em dados epidemiológicos obtidos com contraceptivos orais combinados (COCs). Não há dados epidemiológicos disponíveis sobre a via vaginal de administração para os hormônios, mas considera-se que as advertências também se aplicam quando do uso de NuvaRing.
1. Distúrbios circulatórios
- O uso de contraceptivos hormonais tem sido associado com a ocorrência de trombose venosa (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) e trombose arterial e suas complicações, algumas vezes com conseqüências fatais.
- O uso de todo contraceptivo oral combinado (COC) implica em um aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV) em relação a mulheres que não usam COC. Este risco aumentado é menor do que aquele de TEV associado à gravidez, que é estimado em 60 por 100.000 mulheres grávidas ano. O TEV é fatal em 1 - 2 % dos casos. Não se sabe se NuvaRing influencia o risco quando comparado a COCs.
- Há relatos extremamente raros da ocorrência de trombose em outros vasos sangüíneos de usuárias de COCs, por exemplo veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinais. Não há consenso quanto à associação destes eventos ao uso de COCs.
- Sintomas de trombose arterial ou venosa podem incluir: dor e/ou edema unilateral no membro inferior, dor torácica intensa e repentina, com ou sem irradiação para o membro superior esquerdo; dispnéia repentina; tosse repentina; qualquer cefaléia não habitual, intensa e prolongada; perda repentina, parcial ou total da visão; diplopia; distúrbios na fala ou afasia; vertigem; colapso com, ou sem, confusão focal; fraqueza ou entorpecimento bastante acentuado afetando, repentinamente, um dos lados ou uma parte do corpo; distúrbios motores; abdome agudo.
- O risco de TEV em usuárias de COCs aumenta com:
- aumento da idade;
- antecedentes familiares positivos (isto é, tromboembolismo venoso mesmo em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso se suspeite de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de se decidir pelo uso de um método contraceptivo hormonal;
- imobilização prolongada, cirurgia grande, qualquer cirurgia nos membros inferiores ou traumatismo importante. Nestas condições, é recomendável interromper o uso (no caso de cirurgia eletiva, pelo menos quatro semanas antes) e não reintroduzir o tratamento até duas semanas após completa deambulação;
- obesidade (índice de massa corporal acima de 30kg/m2);
- e, possivelmente, também com tromboflebites espontâneas e veias varicosas. Não há consenso a respeito do possível papel dessas condições na etiologia da trombose venosa profunda.
- O risco de complicações tromboembólicas arteriais em usuárias de COCs aumenta com:
- aumento da idade;
- dislipoproteinemia;
- tabagismo (o risco aumenta ainda mais com o aumento da quantidade e também da idade, especialmente em mulheres acima de 35 anos de idade);
- obesidade (índice de massa corporal acima de 30kg/m2);
- hipertensão;
- doença cardíaca valvular;
- fibrilação atrial;
- antecedentes familiares positivos (isto é, trombose arterial em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso se suspeite de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de decidir pelo uso de um método contraceptivo hormonal.
- Fatores bioquímicos que podem ser indicativos de predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem resistência à proteína C ativada, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico).
- Outras condições médicas que foram associadas a eventos adversos circulatórios incluem o diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, doença intestinal inflamatória crônica (doença de Crohn ou colite ulcerativa).
- Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo no puerpério (vide Gravidez e Lactação).
- Aumento na freqüência ou intensidade de crises de enxaqueca durante o uso de contraceptivos hormonais (que pode ser considerado prodrômico de evento cerebrovascular), pode ser uma razão de descontinuação imediata de NuvaRing.
- Mulheres usando contraceptivos hormonais devem ser especificamente orientadas a contatar seus médicos no caso de possíveis sintomas de trombose. No caso de suspeita ou confirmação de trombose o contraceptivo hormonal deve ser descontinuado. Devem ser tomadas medidas contraceptivas imediatamente devido à teratogenicidade da terapia anticoagulante (cumarínicos).
2. Tumores
- Alguns estudos epidemiológicos mostraram que o uso prolongado de contraceptivos orais aumenta o risco de câncer cervical uterino em usuárias infectadas pelo HPV. Mas ainda existem controvérsias sobre até que ponto estes achados podem ser atribuídos a fatores confundidores (como diferenças no número de parceiros sexuais ou no uso de preservativos). Não estão disponíveis dados epidemiológicos sobre o risco de câncer cervical em usuárias de Nuvaring (veja item ôExame cínico/ Consultas médicas).
- A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos mostrou que há um discreto aumento do risco relativo (RR=1,24) de apresentar câncer de mama diagnosticado em mulheres utilizando contraceptivos orais. O risco aumentado desaparece gradativamente durante o curso de 10 anos após cessar o uso do contraceptivo oral. Considerando que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos de idade, o número excedente de diagnósticos de câncer de mama em usuárias atuais e recentes de contraceptivos orais é pequeno em relação ao risco de câncer de mama durante toda a vida. O câncer de mama diagnosticado em usuárias de contraceptivos tende a ser clinicamente menos avançado do que o câncer diagnosticado em mulheres que nunca utilizaram contraceptivos orais. O padrão de risco aumentado observado pode ser devido ao diagnóstico mais precoce nas usuárias de contraceptivos orais, aos efeitos biológicos dos contraceptivos orais ou à combinação de ambos.
- Foram relatados em usuárias de contraceptivos orais, em raros casos, tumores benignos do fígado e, ainda mais raramente, tumores malignos do fígado. Em casos isolados, esses tumores ocasionaram o aparecimento de hemorragia intra-abdominal que colocou a vida da mulher em risco. Por isto, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial de usuárias de NuvaRing que apresentam dor na parte superior do abdômen, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal.
3. Outras condições
- Mulheres com diagnóstico ou com antecedentes familiares de hipertrigliceridemia poderiam estar sob risco aumentado de pancreatite quando em uso de contraceptivos hormonais.
- Embora tenham sido relatados pequenos aumentos da pressão arterial em muitas mulheres recebendo contraceptivos hormonais, são raros os aumentos clinicamente relevantes. Não foi estabelecida uma relação entre o uso de contraceptivos hormonais e diagnóstico clínico de hipertensão arterial. Entretanto, se forem detectados valores constantemente aumentados da pressão arterial durante o uso de NuvaRing, é prudente suspender o uso do anel e tratar a hipertensão. Quando o médico considerar apropriado, o uso de NuvaRing pode ser restabelecido se puderem ser alcançados valores normotensos com terapia antihipertensiva.
- A ocorrência ou a deterioração das condições mencionadas abaixo foram relatadas tanto durante a gravidez quanto durante o uso de contraceptivos hormonais, mas a evidência de associação com o uso dos contraceptivos não foi conclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado à colestase, formação de cálculos biliares, porfiria, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coréia de Sydenham, herpes gestacional, perda de audição relacionada a otosclerose.
- Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar a descontinuação de NuvaRing até que os valores das provas de função hepática retornem ao normal. Se houver recorrência de icterícia colestática e / ou prurido relacionado à colestase, ocorridas previamente durante a gravidez ou durante a utilização anterior de esteróides sexuais, o uso de NuvaRing deve ser suspenso.
- Embora os estrogênios e os progestagênios possam apresentar um efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose, não há evidências de que seja necessário alterar o esquema terapêutico em pacientes diabéticas utilizando contraceptivos hormonais. Entretanto pacientes diabéticas devem ser cuidadosamente controladas, especialmente durante os primeiros meses de uso de NuvaRing.
- Foram relatadas piora da doença de Crohn e colite ulcerativa em associação ao uso de contraceptivos hormonais.
- Ocasionalmente pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com história de cloasma na gravidez. As mulheres com tendência a apresentar cloasma devem ser orientadas a evitar exposição solar ou exposição à radiação ultravioleta durante o tratamento com NuvaRing.
- Caso a mulher apresente uma das condições a seguir, ela pode não ser capaz de inserir NuvaRing corretamente ou pode perder o anel: prolapso uterino, cistocele ou retocele, constipação grave ou crônica.
- Ocasionalmente as pacientes podem apresentar vaginite durante o uso de NuvaRing. Não há indicações de que a eficácia de NuvaRing seja afetada pelo tratamento de vaginite, nem que o uso de NuvaRing afete o tratamento da vaginite.
Exame clínico / Consultas médicas
Antes de iniciar ou de reintroduzir o uso de NuvaRing, a mulher deve ser submetida a uma completa anamnese, incluindo antecedentes familiares, e a um exame clínico completo com avaliação da pressão arterial e demais parâmetros, com base nas contra-indicações e advertências mencionadas anteriormente. Deve ser excluída a possibilidade de existência de gravidez.
A mulher deve ser orientada a seguir corretamente as instruções de uso prestando atenção às advertências. A freqüência e natureza das avaliações clínicas posteriores devem ser baseadas na prática clínica e adaptada a cada mulher.
As pacientes devem ser informadas de que NuvaRing não protege contra infecções por HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis.
Redução da eficácia
A eficácia de NuvaRing pode ser reduzida caso não sejam seguidas as recomendações desta bula ou se houver uso concomitante com outros medicamentos (ver itens específicos).
Controle insuficiente do ciclo
Durante o uso de NuvaRing pode ocorrer sangramento irregular (spotting ou sangramento intermenstrual). Se ocorrerem sangramentos irregulares após ciclos regulares anteriores quando NuvaRing foi utilizado de acordo com as instruções aqui contidas, devem ser consideradas causas não-hormonais e tomadas medidas diagnósticas adequadas para excluir a presença de doenças malignas ou gravidez. Estas medidas podem incluir curetagem.
Em algumas mulheres pode não ocorrer sangramento de privação durante o período de intervalo sem o anel. Se NuvaRing tiver sido utilizado de acordo com o indicado na seção Posologia e modo de usar, é pouco provável que a mulher tenha engravidado, mas se ela não seguiu corretamente as instruções de uso antes da primeira ausência de sangramento de privação ou se por duas vezes seguidas houver ausência do sangramento, deve-se excluir a presença de gravidez antes de continuar o tratamento com NuvaRing.
Exposição dos homens ao etinilestradiol e etonogestrel
A extensão e o possível papel farmacológico da exposição de parceiros sexuais do sexo masculino ao etinilestradiol e ao desogestrel através da absorção pelo pênis não foram examinados.
Quebra de anéis
Em ocasiões muito raras foram relatados casos de rompimento de Nuvaring durante o uso. A mulher deve ser aconselhada a remover o anel quebrado, reinserir um novo anel assim que possível e utilizar concomitantemente um método contraceptivo de barreira pelos próximos 7 dias. A possibilidade de gravidez deverá ser considerada. A mulher deve ser instruída a entrar em contato com o seu médico.Uso na gravidez
vide advetênciasInterações medicamentosas
Interações medicamentosas
Interações entre contraceptivos hormonais e outros medicamentos podem levar à sangramento intermenstrual e/ou falha contraceptiva. As interações a seguir foram relatadas na literatura.
Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com medicamentos indutores de enzimas microssomais, que podem resultar em aumento do clearance dos hormônios sexuais (por ex., fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina e, possivelmente, também oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos contendo Hypericum perforatum - erva de São João ou St Johns wort).
Mulheres em tratamento com qualquer um desses fármacos devem usar temporariamente um método contraceptivo de barreira além de NuvaRing, ou optar por outro método contraceptivo. Com fármacos indutores de enzimas microssomais, o método de barreira deve ser usado durante o período de administração concomitante e por mais 28 dias após sua descontinuação. Se a administração concomitante de outro fármaco exceder o período de 3 semanas de uso do anel, o próximo anel deverá ser inserido imediatamente, sem o intervalo de uso habitual do anel.
Falhas contraceptivas também foram relatadas com antibióticos, como penicilinas e tetraciclinas. O mecanismo desse efeito não foi elucidado. Num estudo farmacocinético de interação, a administração oral de amoxicilina (875 mg, duas vezes ao dia) ou doxiciclina (200 mg no primeiro dia, seguido de 100 mg ao dia) por 10 dias durante o uso de Nuvaring, não afetou significativamente a farmacocinética do etonogestrel e do etinilestradiol. Mulheres em tratamento com antibióticos (exceto amoxicilina e doxiciclina) devem usar um método contraceptivo de barreira até 7 dias após a descontinuação do fármaco. Se a administração concomitante de outro fármaco exceder o período de 3 semanas de uso do anel, o próximo anel deve ser inserido imediatamente, sem o intervalo de uso habitual.
Dados farmacocinéticos indicam que é improvável que antimicóticos e espermicidas administrados por via vaginal afetem a eficácia contraceptiva e a segurança de NuvaRing.
Dados farmacocinéticos demonstraram que o uso de absorventes internos não afetou a absorção sistêmica dos hormônios liberados por Nuvaring. Em raras ocasiões Nuvaring pode ser expelido durante a remoção do absorvente interno (vide item ôO que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina).
Alterações de exames laboratoriais
O uso de contraceptivos esteróides pode influenciar o resultado de determinados exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos hepáticos, funções renal, tireoidal e adrenal, níveis plasmáticos de proteínas carreadoras, (como por exemplo a globulina carreadora de corticosteróides e globulina carreadora de hormônios sexuais), frações lipídeos/lipoproteína, parâmetros do metabolismo de carboidratos e de fibrinólise e da coagulação. Em geral as alterações permanecem dentro dos limites da normalidade.Reações adversas / Efeitos colaterais
Reações adversas a medicamentos
As reações adversas relatadas mais freqüentemente nos estudos clínicos com NuvaRing foram cefaléia, vaginite e leucorréia, cada uma relatada por 5 -6 % das mulheres. A tabela a seguir lista reações adversas possivelmente relacionadas à NuvaRing. Foram listados os termos MedDRA (versão 6.1) mais apropriados para descrever uma certa reação adversa. Sinônimos ou condições relacionadas não foram listados, mas devem ser levados em conta.
Tabela
Sistema Comuns >= 1/100 Incomuns < 1/100, >= 1/1000
Distúrbios gastro-intestinais dor abdominal, náusea diarréia, vômitos, distensão abdominal
Distúrbios gerais e condições no local de administração fadiga
Infecções e infestações vaginite
Lesões, envenenamento e complicações no procedimento expulsão do anel, desconforto relacionado ao anel
Investigações aumento de peso
Distúrbios músculo-esqueléticos e do tecido conectivo dor nas costas
Distúrbios do Sistema Nervoso cefaléia, enxaqueca vertigem
Distúrbios psiquiátricos depressão, labilidade emocional, diminuição da libido ansiedade
Distúrbios renais e urinários cistite, infecção do trato urinário
Sistema reprodutivo e distúrbios nas mamas dor pélvica, dor nas mamas, sensação de corpo estranho na vagina, dismenorréia, leucorréia, desconforto vulvovaginal cervicite, fibroadenoma da mama
Distúrbios de pele e tecido subcutâneo acne Prurido genital, rash
Reações adversas relatadas em mulheres utilizando COCs são discutidas com mais detalhes no item Precauções e Advertências. Essas reações incluem:
- distúrbios tromboembólicos venosos;
- distúrbios tromboembólicos arteriais;
- hipertensão;
- tumores hormônio-dependentes (por ex. tumores no fígado, câncer de mama);
- cloasma.
Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer.Posologia
Posologia
Uma vez inserido, NuvaRing deve permanecer na vagina durante 3 semanas, continuamente (vide Como iniciar o uso de NuvaRing). Caso o anel seja expelido acidentalmente (por ex. ao retirar um absorvente interno), ele pode ser enxaguado com água fria ou morna (não utilizar água quente) e deverá ser re-inserido imediatamente. NuvaRing deve ser removido após 3 semanas de uso, no mesmo dia da semana em que o anel foi inserido. Após um intervalo de uma semana sem o uso do anel, um novo anel é inserido (por ex., quando NuvaRing for inserido em uma quarta-feira por volta de 22:00 h, o anel deverá ser removido novamente em uma quarta-feira aproximadamente às 22:00 h, 3 semanas após a inserção. Na quarta-feira seguinte deve ser inserido um novo anel). NuvaRing pode ser removido enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora (figura 5). Uma vez retirado, o anel usado deve ser colocado no sachê (mantenha fora do alcance de animais e crianças) e descartado no lixo comum . O sangramento de privação normalmente se inicia 2 û 3 dias após a remoção de NuvaRing e pode não ter terminado completamente antes da data da próxima inserção.
Como iniciar o uso de NuvaRing
- Sem ter utilizado nenhum contraceptivo hormonal no ciclo anterior
Nuvaring deve ser inserido no primeiro dia do ciclo natural da mulher, isto é, no primeiro dia da menstruação. É possível iniciar entre os dias 2 e 5, porém, durante os 7 primeiros dias do primeiro ciclo de uso de NuvaRing, recomenda-se a utilização concomitante de um método contraceptivo de barreira, como por exemplo preservativo.
- Troca de contraceptivo hormonal combinado por NuvaRing
Inserir NuvaRing, o mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem medicamento ou após tratamento com placebo do medicamento usado previamente.
- Troca de um método à base de progestagênio isolado, por exemplo, pílula de desogestrel, minipílula, injeção ou implante por NuvaRing
A troca pode ser feita em qualquer dia após a interrupção do método de progestagênio isolado. No caso de uso de implante, NuvaRing deve ser inserido no dia da retirada do implante e, em caso de injeção, no dia em que deveria ser tomada a próxima injeção.
Em todos esses casos, a mulher deve utilizar um método adicional de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de NuvaRing.
- Após aborto no primeiro trimestre de gestação
Pode-se iniciar imediatamente. Nesta eventualidade não há necessidade de utilizar também outros métodos contraceptivos. Caso a mulher não queira inserir NuvaRing imediatamente após o aborto, deve ser utilizado um método contraceptivo alternativo e, quando da inserção, devem ser seguidas as orientações do item Sem ter utilizado nenhum contraceptivo hormonal no ciclo anterior.
- Após o parto ou pós-aborto no segundo trimestre de gestação
Para mulheres que estejam amamentando, ver item sobre lactação. NuvaRing deve ser inserido durante a quarta semana após o parto ou aborto no segundo trimestre de gestação. Quando iniciar mais tarde, recomenda-se utilizar também outros métodos de barreira para evitar a gravidez durante os primeiros 7 dias de tratamento. No entanto, se a mulher já tiver tido alguma relação sexual antes de iniciar o tratamento, deve-se ter certeza de que não está grávida antes de inserir NuvaRing, ou então deve-se esperar que ocorra a primeira menstruação para se iniciar o tratamento contraceptivo.
Desvios do esquema recomendado
A eficácia contraceptiva e o controle do ciclo podem ser comprometidos caso a mulher se desvie do esquema recomendado. As recomendações a seguir visam evitar a perda da eficácia contraceptiva em casos de desvio.
- O que fazer caso o intervalo sem o anel seja prolongado
A mulher deverá inserir um novo anel assim que se lembrar. Um método contraceptivo de barreira, como por ex. preservativo, deverá ser utilizado, além do anel, nos 7 dias seguintes à colocação do anel. Caso tenha havido relação sexual durante o intervalo sem o uso do anel, deve-se considerar a possibilidade de gravidez. Quanto maior o intervalo sem o anel vaginal, maior o risco de gravidez.
- O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina
NuvaRing deve permanecer na vagina por um período contínuo de 3 semanas. Caso o anel seja expelido acidentalmente e permaneça fora da vagina por um período menor que 3 horas, a eficácia contraceptiva não será reduzida. A mulher deverá reinserir o anel assim que possível, porém o mais tardar dentro de 3 horas. Caso NuvaRing tenha ficado fora da vagina por mais de 3 horas durante a 1¦ ou 2¦ semana, a eficácia contraceptiva poderá ser reduzida. A mulher deverá reinserir o anel assim que se lembrar e utilizar um método adicional de barreira (como preservativo) até que NuvaRing tenha permanecido na vagina por um período contínuo de 7 dias. Quanto maior o intervalo sem o anel e quanto mais próxima este intervalo for do início do ciclo, maior o risco de gravidez.
Caso Nuvaring tenha permanecido fora da vagina por mais de 3 horas durante a 3¦ semana de uso, a eficácia contraceptiva pode ter sido reduzida. A mulher deverá descartar o anel e seguir uma das opções abaixo:
1. inserir um novo anel imediatamente.
Nota: a inserção de um novo anel iniciará um novo período de 3 semanas. A mulher poderá não apresentar o sangramento de privação do ciclo anterior, entretanto, podem ocorrer sangramentos intermenstruais e spotting.
2. Aguardar o sangramento de privação e inserir um novo anel no máximo 7 dias (7 x 24 horas) após a retirada/ expulsão do anterior.
Nota: esta opção deve ser escolhida somente se o anel foi utilizado continuamente nos 7 dias anteriores.
- O que fazer em caso de aumento do período de uso do anel
Desde que NuvaRing tenha sido usado por, no máximo, 4 semanas, a eficácia contraceptiva ainda estará adequada. A mulher deve manter seu período de uma semana sem o uso do anel e, subseqüentemente, inserir um novo anel. Se NuvaRing tiver sido deixado no lugar por um período maior que 4 semanas, a eficácia contraceptiva pode ter sido reduzida e deve-se ter certeza de que a mulher não está grávida antes de inserir um novo anel.
- Como alterar o dia ou atrasar uma menstruação
Para atrasar uma menstruação a mulher deve inserir um novo anel sem fazer o intervalo de uma semana. O novo anel poderá ser usado por até 3 semanas seguidas. A mulher pode apresentar pequenos episódios de sangramento. O uso normal de NuvaRing pode então prosseguir após o intervalo habitual de uma semana sem o anel. Para alterar a menstruação para um outro dia da semana diferente daquele em que ocorrerá com o esquema atual de uso de NuvaRing, ela pode ser orientada a encurtar o próximo período de intervalo sem tratamento em quantos dias desejar. Quanto mais curto o intervalo, maior o risco dela não apresentar sangramento de privação e apresentar períodos curtos de sangramento durante o uso do próximo anel vaginal.Superdosagem
Superdose
Não há relatos de eventos adversos graves em decorrência de superdosagem de contraceptivos hormonais. Nesta situação os sintomas que podem ocorrer são: náuseas, vômitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. Não há antídotos e o tratamento deve ser sintomático.Características farmacológicas
Características farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
NuvaRing contém Etonogestrel e Etinilestradiol (EE). O etonogestrel é um derivado progestagênio 19-nortestosterona e liga-se com grande afinidade aos receptores de progesterona nos órgãos alvo. O EE é um estrogênio largamente utilizado em produtos contraceptivos. O efeito contraceptivo de NuvaRing está baseado em vários mecanismos, sendo que o mais importante deles é a inibição da ovulação.
Padrão de sangramento
Um grande estudo comparativo com contraceptivos orais, contendo 150/30 ?g LNG/ EE (n= 512 vs n= 518), para avaliar as características do sangramento vaginal em mais de 13 ciclos, demonstrou pequena incidência de sangramento intermenstrual ou spotting com Nuvaring (2,0 û 6,4%). Além disso, o sangramento intermenstrual ficou exclusivamente restrito ao intervalo sem anel para a maioria das usuárias (58,8 û 72,8%).
Efeitos sobre a densidade mineral óssea
Os efeitos de Nuvaring (n= 76) sobre a densidade mineral óssea foram estudados em comparação com um dispositivo intra-uterino não-hormonal (DIU) por um período de 2 anos. Não foram observados efeitos adversos na massa óssea.
Propriedades farmacocinéticas
Etonogestrel
Absorção: o etonogestrel liberado por NuvaRing é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal. Concentrações séricas máximas de aproximadamente 1700 pg/mL de etonogestrel são atingidas cerca de uma semana após a inserção. As concentrações séricas apresentam pequenas flutuações e decaem vagarosamente até aproximadamente 1400 pg/mL após 3 semanas. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 100%, o que é maior do que após administração oral.
Distribuição: o etonogestrel liga-se à albumina sérica e à proteína carreadora de hormônio sexual (SHBG). O volume aparente de distribuição do etonogestrel é de 2,3 L/kg.
Metabolismo: o etonogestrel é metabolizado pelas vias conhecidas de metabolismo de esteróides. O clearance aparente do soro é de cerca de 3,5 L/h. Não foi encontrada nenhuma interação direta com a co-administração de EE.
Eliminação: os níveis séricos de etonogestrel diminuem em duas fases. A fase terminal de eliminação caracteriza-se por uma meia-vida de, aproximadamente, 29 horas. O etonogestrel e seus metabólitos são excretados em uma razão urinária/ biliar de cerca de 1,7:1. A meia-vida da excreção do metabólito é de cerca de 6 dias.
Etinilestradiol
Absorção: o EE liberado por NuvaRing é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal. Concentrações séricas máximas de aproximadamente 35 pg/mL são atingidas cerca de três dias após a inserção e diminuem para 18 pg/mL após 3 semanas. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 56%, o que é comparável à administração oral de EE.
Distribuição: o EE liga-se altamente, mas de forma não específica, à albumina sérica. Foi determinado um volume aparente de distribuição de 15 L/kg.
Metabolismo: o EE é metabolizado principalmente por hidroxilação aromática, mas são formados uma grande variedade de metabólitos hidroxilados e metilados, presentes como metabólitos livres e como conjugados sulfatados e glicurônicos. O clearance aparente é de cerca de 35 L/h.
Eliminação: os níveis séricos de EE diminuem em duas fases. A fase terminal de eliminação caracteriza-se por ampla variação individual da meia-vida, resultando em uma meia-vida média de, aproximadamente, 34 horas. Não há excreção de droga inalterada. Os metabólitos do EE são excretados a uma razão urinária/ biliar de 1,3:1. A meia-vida do metabólito excretado é de cerca de 1,5 dias.
Dados de segurança pré-clínicos
Com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade para reprodução, os dados pré-clínicos não revelam qualquer risco específico para seres humanos, além daqueles já conhecidos (vide Precauções e Advertências e Reações Adversas).Resultados de eficácia
Resultados de eficácia
Foram realizados estudos clínicos em mulheres com idades entre 18 e 40 anos. Durante estes estudos, realizados em paralelo na Europa e nos Estados Unidos da América o total de exposição foi de mais de 23.000 ciclos.
Na Europa foram obtidos os seguintes resultados:
Método de análise Índice de Pearl Intervalo de confiança de 95% Nº de ciclos
ITT* (usuária + falhas do método) 0,6 0,24 - 1,4 12.109
PP** (falhas do método) 0,4 0,08 - 1,2 9.880
Nos Estados Unidos da América os resultados foram:
Método de análise Índice de Pearl Intervalo de confiança de 95% Nº de ciclos
ITT* (usuária + falhas do método) 1,7 0,98 - 2,9 11.188
PP** (falhas do método) 1,3 0,51 - 2,6 7.169
* ITT = intention to treat = todas as pacientes incluídas no estudo que iniciaram o tratamento
** PP = per protocol = todas as pacientes tratadas sem violação do protocolo
As diferenças nos resultados obtidos são atribuídas principalmente ao menor grau de adesão ao tratamento recomendado no estudo americano. Além disto, remoções temporárias por mais de 3 horas (condição para a qual não foi aconselhada nenhuma medida contraceptiva adicional) foram mais freqüentes no estudo americano.
A fim de limitar o risco de gravidez indesejada durante o uso do produto, as recomendações para uso são mais restritivas do que as aplicadas nos estudos clínicos. Isto diz respeito principalmente à recomendação de uso do anel por 3 semanas contínuas e ao uso de um método contraceptivo de barreira no caso de desvios do esquema recomendado (veja item ôPosologia).
O risco de câncer ovariano e do endométrio é reduzido com o uso de contraceptivos orais combinados (COCs) de alta dose (0,050 mg de etinilestradiol). Ainda não foi estabelecido se isto também se aplica a contraceptivos de dose mais baixa, como NuvaRing.Modo de usar
Modo de usar
A própria mulher pode inserir NuvaRing na vagina. O médico deve aconselhá-la sobre como inserir e remover NuvaRing. Para a inserção a mulher deve escolher a posição que achar mais confortável, por exemplo em pé com uma das pernas levantada, agachada ou deitada.
NuvaRing deve ser comprimido e inserido na vagina até se obter sensação de conforto. A posição exata de NuvaRing na vagina não é crítica para o efeito contraceptivo do anel (vide figuras 1 - 4).Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
Nuvaring destina-se a ser utilizado por mulheres em idade fértil. Sua segurança e eficácia foram estabelecidas em mulheres com idades entre 18 e 40 anos.Armazenagem
Armazenagem
Nas distribuidoras e nas farmácias NuvaRing deve ser conservado em geladeira (entre 2 - 8¦C). Quando a paciente compra o produto, a farmácia deve anotar no cartucho (em local próprio para isto) a data da venda e a data limite para uso. O produto poderá ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC) por um período máximo de 4 meses após a compra na farmácia. NuvaRing não deve ser inserido após 4 meses de permanência à temperatura ambiente (entre 15 e 30¦C) ou após o prazo de validade impresso na embalagem, devendo ser considerada a data que ocorrer primeiro.Dizeres legais
Registro M.S.: 1.0171.0101.001-1
Farmacêutico(a) responsável: Elizabeth M. Oliveira - CRF/SP-12529
ORGANON DO BRASIL Indústria e Comércio Ltda
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Venda sob prescrição médica
Serviço de atendimento ao cliente: 0800-7042590
helplineorganon.com.br
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