Bulas de Remédios

As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.

Laboratório

Biolab

Referência

Acido Valpróico

Apresentação

25 caps. gelatinosas contendo 250 mg de ácido valpróico Sol. oral 250 mg/5 ml frasco com 100 ml

Contra-indicações

Em pacientes com hipersensibilidade ao ácido valpróico/valproato sódico e derivados. Pacientes com doenças ou disfunções hepáticas significativas.

Advertências

Gerais: tem-se relatado hiperamonemia com ou sem letargia ou coma que pode estar presente na ausência de anormalidades das provas de função hepática. Elevação assintomática de amônia é mais comum do que elevação sintomática e quando presente, requer uma monitorização mais freqüente. Se sintomas clínicos significantes ocorrerem, a terapia com ácido valpróico poderá ser modificada ou descontinuada. Pelo fato de terem sido relatados casos de alterações na agregação plaquetária, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas , recomenda-se utilização de exames iniciais e periódicos para detecção de possíveis anormalidades. Uma vez que o valproato pode interagir com medicamentos administrados concomitantemente capazes de induzir enzimas, determinações periódicas da concentração plasmática de valproato e medicamentos concomitantes são recomendados durante a terapia inicial. Há estudos in vitro que sugerem que o valproato estimula a replicação dos vírus HIV e CMV em certas condições experimentais. A conseqüência clínica, se houver, não é conhecida. Adicionalmente, a relevância dessas descobertas in vitro é incerta para pacientes recebendo terapia anti-retroviral supressiva máxima. Entretanto, esses dados devem ser levados em consideração ao interpretar os resultados da monitorização regular da carga viral em pacientes infectados pelo HIV recebendo valproato ou quando acompanhando clinicamente pacientes infectados por CMV. Trombocitopenia: a freqüência de efeitos adversos (particularmente enzimas hepáticas aumentadas e trombocitopenia) pode estar relacionada à dose. Num estudo clínico com divalproato de sódio como monoterapia em pacientes com epilepsia, 34/126 pacientes (27%) recebendo aproximadamente 50 mg/Kg/dia em média, apresentaram pelo menos um valor de plaquetas £ 75 x 109/L. Aproximadamente metade desses pacientes tiveram o tratamento descontinuado, com retorno da contagem das plaquetas ao normal. Nos pacientes remanescentes, as contagens de plaquetas normalizaram-se com tratamento continuado. Neste estudo, a probabilidade de trombocitopenia pareceu aumentar significativamente em concentrações totais de valproato ³ 110 mcg/ml (mulheres) ou a 135 mcg/ml (homens). Evidência de hemorragia lesão ou um distúrbio de hemostasia/coagulação é uma indicação para redução da dose ou descontinuação da terapia. O benefício terapêutico que pode acompanhar as maiores doses deverá; portanto, ser considerado contra a possibilidade de maior incidência de eventos adversos. Por causa de relatos de trombocitopenia, inibição da fase secundária da agregação plaquetária e os parâmetros anormais de coagulação (por exemplo baixo fibrinogênio), contagem de plaquetas e testes de coagulação são recomendados antes do início da terapia e em intervalos periódicos. Isto é recomendado para pacientes que estão recebendo divalproato de sódio antes da cirurgia planejada. Pancreatite: casos de pancreatite envolvendo risco à vida foram relatados tanto em crianças como em adultos que receberam valproato. Alguns desses casos foram descritos como hemorrágicos com rápida progressão dos sintomas iniciais para óbito. Alguns casos ocorreram logo após o início do uso, mas também após vários anos de uso. O índice baseado nos casos relatados, excede o esperado na população em geral e houve casos nos quais a pancreatite ocorreu após nova tentativa com o valproato. Em estudos clínicos ocorreram dois casos de pacientes em 2416 pacientes sem etiologia alternativa. Pacientes e responsáveis devem ser advertidos para dor abdominal, náusea, vômitos e/ou anorexia que podem ser sintomas de pancreatite, requerendo avaliação médica imediata. Se for diagnosticada pancreatite, o valproato deverá ser descontinuado. O tratamento alternativo para a condição médica subjacente deve ser iniciado conforme clinicamente indicado. Carcinogênese, mutagênese e fertilidade: Observou-se aumento estatisticamente significante de fibrossarcomas subcutâneos em ratos Sprague Dawlay, que recebiam altas doses de valproato por dois anos e de adenomas pulmonares benignos relacionados com a dose, em camundongos machos. O significado desses achados para os humanos não é conhecido no momento. Estudos com valproato, usando sistemas bacterianos e mamíferos, não evidenciaram potencial mutagênico, efeitos letais dominantes em camundongos, nem o aumento na freqüência de aberrações cromossômicas (SCE) em um estudo citogenético in vivo em ratos. Aumento na frequência de aberrações nas cromátides irmãs foi relatado em um estudo de crianças epiléticas recebendo valproato, mas esta associação não foi observada em estudos conduzidos com adultos. Houve algumas evidências de que a freqüência de SCE poderia estar associada com epilepsia. O significado biológico desse aumento não é conhecido. O efeito do valproato no desenvolvimento testicular e na produção espermática de fertilidade em humanos não é conhecido. Sonolência: num estudo duplo-cego multicêntrico com valproato em pacientes idosos com demência (idade média = 83 anos de idade), as doses foram aumentadas em 125 mg/dia para uma dose alvo de 20 mg/Kg/dia. Uma proporção significativamente mais alta de pacientes que receberam valproato apresentou sonolência comparados ao placebo e, embora não estatisticamente significante, houve maior proporção de pacientes com desidratação. Descontinuações devido a sonolência foram também significativamente mais altas do que com placebo. Em alguns pacientes com sonolência (aproximadamente a metade) houve consumo nutricional reduzido associado a perda de peso. Houve uma tendência dos pacientes que apresentaram esses eventos de ter menor concentração basal de albumina, menor depuração de valproato e maior uréia sangüínea. Em pacientes idosos, a dosagem deveria ser aumentada mais lentamente, com monitorização regular do consumo de líquidos e alimentos, desidratação, sonolência e outros efeitos adversos. Reduções de dose ou descontinuação do valproato deveriam ser consideradas em pacientes com menor consumo de fluidos ou alimentos e em pacientes com sonolência excessiva. Insuficiência hepática: casos de insuficiência hepática resultando em fatalidade têm ocorrido em pacientes recebendo ácido valpróico. Estes incidentes usualmente têm ocorrido durante os primeiros seis meses de tratamento. Hepatotoxicidade séria ou total pode ser precedida por sintomas não específicos como mal-estar, fraqueza, letargia, edema facial, anorexia, vômitos e perda do controle das crises. Em pacientes com epilepsia, a perda de controle de crises também pode ocorrer. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto ao aparecimento desses sintomas. Testes de função hepática deverão ser realizados antes do início da terapia e a intervalos freqüentes após iniciada, especialmente durante os primeiros seis meses. No entanto, os médicos não devem confiar totalmente na bioquímica sérica, uma vez que estes exames podem estar anormais sendo portanto fundamental a realização de história clínica e exames físicos periódicos. Deve-se ter muito cuidado quando valproato for administrado a pacientes com história de doença hepática. Pacientes com múltiplos anticonvulsivantes, crianças, pacientes com doenças metabólicas congênitas, aqueles com doença convulsiva severa associada a retardo mental e pacientes com doença cerebral orgânica podem ter um risco particular. A experiência tem demonstrado que crianças abaixo de dois anos de idade têm um risco consideravelmente maior de desenvolver hepatotoxicidade fatal, especialmente aqueles com condições anteriormente mencionadas. Os benefícios da terapia devem ser avaliados em relação aos riscos. Devido ao maior risco de hepatotoxicidade em crianças com menos de dois anos de idade, recomenda-se que o valproato seja usado como agente único. Acima deste grupo de idade, a experiência em epilepsia tem indicado que a incidência de hepatotoxicidade fatal decresce consideravelmente em pacientes mais velhos. A medicação deve ser descontinuada imediatamente na presença de disfunção hepática significante, suspeita ou aparente. Em alguns casos, a disfunção hepática tem progredido apesar da descontinuação do medicamento.

Uso na gravidez

Gravidez: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Há múltiplos relatos na literatura clínica que indicam que o uso de medicamentos anticonvulsivantes em geral durante a gravidez, resulta em um aumento da incidência de defeitos congênitos no feto. Embora os dados sejam mais extensos com respeito à trimetadiona, parametadiona, fenitoína e fenobarbital, relatos indicam uma possível associação similar com o uso de outros medicamentos anticonvulsivantes. Portanto, medicações anticonvulsivantes só devem ser administradas a mulheres com potência para engravidar se demonstrarem claramente serem essenciais no tratamento de suas crises. De acordo com dados publicados e não publicados, o valproato pode produzir efeitos teratogênicos, como defeitos no canal neural (por exemplo, espinha bífida) em filhos de mulheres que estejam recebendo a medicação durante a gravidez. A incidência de defeitos no canal neural no feto pode ser aumentada em gestantes que recebem valproato durante o primeiro trimestre da gravidez. Centros de controle da doença nos Estados Unidos (CDC) tem estimado o risco de aproximadamente 1 a 2% de espinha bífida em crianças nascidas de mulheres expostas ao ácido valpróico. Outras anormalidades congênitas (defeitos crâniofaciais, malformações cardiovasculares e anormalidades envolvendo vários sistemas corporais) compatíveis ou incompatíveis com a vida, têm sido relatadas. A alta incidência de anomalias congênitas em mulheres com desordens convulsivas tratadas com medicações antiepiléticas não estabelece uma relação causa-efeito, pois existem problemas metodológicos intrínsecos na obtenção adequada de dados de teratogenicidade do medicamento em humanos, fatores genéticos ou condições próprias da epilepsia podem ser mais importantes na contribuição de anomalias congênitas do que a terapia medicamentosa. Pacientes recebendo valproato podem desenvolver anormalidades de coagulação; uma paciente que tinha um fibrinogênio baixo quando recebeu múltiplos anticonvulsivantes , incluindo valproato, deu a luz a um recém nascido com afibrinogenia que morreu subseqüentemente de hemorragia; portanto, se estiver sendo usado durante a gravidez, os parâmetros de coagulação deverão ser monitorizados cuidadosamente. Insuficiências hepáticas, resultando em mortes de um recém nascido e de um lactente, foram relatadas após o uso de valproato durante a gravidez. Estudos em animais também demonstram teratogenicidade induzida por valproato. Medicamentos antiepiléticos não deverão ser descontinuados abruptamente em pacientes nos quais o medicamento é administrado para prevenir crises mais severas devido a alta possibilidade de desenvolvimento do estado epilético com hipóxia concomitante e risco à vida. Em casos individuais onde a severidade e freqüência de crises são tais que a remoção da medicação não apresente um risco sério para o paciente, a descontinuação do medicamento pode ser considerado antes e durante a gravidez. No entanto, isso não pode ser subestimado para crises menores. Como para todo medicamento anticonvulsivante, antes de determinar administração ou suspensão do medicamento em casos de gravidez, o médico deverá ponderar os possíveis riscos contra os benefícios proporcionados pela medicação e avaliar se a gravidade e a freqüência dos distúrbios convulsivos não irão implicar perigo maior para a gestante e o feto. Se este medicamento for utilizado durante a gravidez ou se a paciente tornar-se grávida durante a administração do medicamento, a paciente deverá ser avaliada em relação ao potencial risco para o feto. Testes para detectar defeitos do canal neural e outros usando procedimentos atualmente aceitos deverão ser considerados como parte da rotina pré-natal em mulheres em idade fértil recebendo valproato. Lactação: o valproato é excretado no leite materno. As concentrações no leite materno foram relatadas sendo de 1% a 10% das concentrações séricas. Não se sabe qual efeito isto teria sobre um bebê lactente. Deve-se levar em consideração a interrupção da amamentação quando o divalproato de sódio for administrado a uma mulher lactante.

Interações medicamentosas

Medicamentos com importante potencial de interação: - ácido acetilsalicílico: um estudo envolvendo a co-administração de ácido acetilsalicílico em doses antipiréticas a pacientes pediátricos revelou um decréscimo na proteína ligada e uma inibição do metabolismo do valproato. A fração livre do valproato aumenta quatro vezes na presença do ácido acetilsalicílico, quando comparada com o valproato administrado como monoterapia. Cuidados devem ser observados se valproato e aspirina foram administrados concomitantemente. - felba mato: um decréscimo da dosagem de valproato pode ser necessário quando a terapia com felbamato for iniciada. Doses baixas de valproato podem ser necessárias quando usado concomitantemente com felbamato. - rifampicina: um estudo envolvendo a administração de uma dose única de valproato (7 mg/Kg) 36 horas após cinco noites de doses diárias com rifampicina (600 mg) revelou um aumento de 40% na depuração oral do valproato. Ajustes de doses podem ser necessários quando for administrado junto com rifampicina. Medicamentos com interação sem importância clínica: - antiácidos: um estudo envolvendo a co-administração de 500 mg de valproato com antiácidos comumente administrados não revelou nenhum efeito sobre a absorção do valproato. - clorpromazina: o uso concomitante de clorpromazina e valproato revelou um aumento de 15% nos níveis plasmáticos nas “concentrações de vale” de valproato. - haloperidol: um estudo envolvendo a administração de haloperidol a pacientes esquizofrênicos, que já vinham recebendo valproato, não revelou alterações significantes nos níveis plasmáticos de vale do valproato. - cimetidina e ranitidina: não afetam a depuração de valproato. Efeitos de valproato em outros medicamentos: O valproato é um fraco inibidor de algumas enzimas do citocromo P450, epoxihidrase e glucuronitransferase. A lista seguinte oferece informações sobre a influência de valproato sobre a farmacocinética ou farmacodinâmica de medicações mais comumente prescritas. A lista não está completa, uma vez que novas interações estão sendo continuamente registradas. - amitriptilina / nortriptilina: a administração de uma dose única de 50 mg de amitriptilina a 15 voluntários sadios (10 homens e 5 mulheres) os quais receberam valproato (500 mg duas vezes ao dia) resultou em um decréscimo de 21% de depuração de amitriptilina e 34% de decréscimo de depuração de nortriptilina. O uso concomitante de valproato com amitriptilina tem sido raramente associado com toxicidade. Monitorização dos níveis de amitriptilina devem ser considerados para pacientes que fazem o uso concomitante de valproato com amitriptilina. Deve-se considerar a redução de dose de amitriptilina /nortriptilina na presença de valproato. - carbamazepina (CBZ) carbamazepina-10, 11-epóxido (CBZ-E): níveis séricos de CBZ diminuem 17% enquanto que de CBZ-E aumentam em torno de 45% em co-administração com valproato e CBZ para pacientes epiléticos. - clonazepam: o uso concomitante de ácido valpróico e de clonazepam pode induzir estado de ausência em pacientes com história desse tipo de crise. - diazepam: o valproato desloca o diazepam de seus locais de ligação com albumina plasmática e inibe seu metabolismo. A co-administração de valproato aumenta a fração livre do diazepam em torno de 90% em voluntários sadios. A depuração plasmática e o volume de distribuição para o diazepam livre foi reduzido em torno de 20% e 20%, respectivamente, na presença de valproato. A meia-vida de eliminação do diazepam permaneceu inalterada com a adição de valproato. - etossuximida: o valproato inibe o metabolismo de etossuximida. A administração de uma dose única de etossuximida 500mg com valproato (800 a 1600 mg/dia) a voluntários sadios, foi acompanhada por um aumento de 25% na meia-vida de eliminação da etossuximida e um decréscimo de 15% na sua depuração total, quando comparado a etossuximida administrada como monoterapia. Pacientes recebendo valproato e etossuximida especialmente em conjunto com outros anticonvulsivantes devem ser monitorizados para alterações das concentrações séricas de ambas as medicações. - lamotrigina: a meia-vida de eliminação da lamotrigina aumentou de 26 para 70 horas quando administrada em conjunto com o valproato; portanto, a dose de lamotrigina deverá ser reduzida nesses casos. - fenobarbital: o valproato inibe o metabolismo do fenobarbital. A co-administração do valproato (250mg duas vezes ao dia por 14 dias) com fenobarbital a indivíduos normais (n=6) resultou num aumento de 50% na meia-vida e numa redução de 30% na depuração plasmática do fenobarbital (dose única 60 mg). A fração da dose de fenobarbital excretada inalterada aumentou 50% na presença de valproato. Há evidências de depressão severa do SNC, com ou sem elevações significativas das concentrações séricas de barbituratos ou valproato. Todos os pacientes recebendo terapia concomitante com barbiturato devem ser cuidadosamente monitorizados quanto à toxicidade neurológica. Se possível, as concentrações séricas de barbituratos deverão ser determinadas e a dosagem deverá ser reduzida quando necessário. - primidona: é metabolizada em barbiturato e, portanto, os mesmos cuidados adotados para fenobarbital deverão aqui ser observados. - fenitoína: o valproato desloca a fenitoína de sua ligação com a albumina plasmática e inibe seu metabolismo hepático. A co-administração de valproato (400 mg, 3 vezes ao dia) e fenitoína (250 mg), em voluntários sadios, foi associada com aumento de 60% na fração livre de fenitoína. A depuração plasmática total e o volume aparente de distribuição da fenitoína aumentou 30% na presença de valproato. Em pacientes com epilepsia, têm ocorrido relatos de desencadeamento de crises com a combinação de valproato e fenitoína. Se necessário, deve-se ajustar a dose de fenitoína de acordo com a situação clínica. - varfarina: teste para monitorização de coagulação deverão ser realizados se a terapia com valproato for instituída em pacientes tomando anticoagulantes. - zidovudina: em pacientes que foram soropositivos para HIV, a depuração de zidovudina diminuiu em torno de 38% após a administração de valproato; a meia-vida da zidovudina não foi afetada. - tolbutamida: a partir de experimentos in vitro, a fração não ligada de tolbutamida aumentou de 20% a 50% quando adicionada a amostras de plasma de pacientes tratados com valproato. A relevância clínica deste deslocamento é desconhecida. - paracetamol: o valproato não exerceu nenhum efeito sobre os parâmetros farmacocinéticos do paracetamol quando foi administrado concomitantemente a três pacientes epiléticos. - clozapina: em pacientes psicóticos não foram observadas interações quando as duas drogas foram administradas concomitantemente. - lítio: a co-administração de valproato (500mg duas vezes ao dia) e lítio (300 mg três vezes ao dia), a voluntários sadios do sexo masculino, não apresentou efeitos no estado de equilíbrio cinético do lítio. - lorazepam: a administração concomitante foi com valproato em homens saudáveis voluntários foi seguida de uma diminuição de 17% na depuração plasmática de lorazepam. - contraceptivos esteróides: a administração de dose única por dois meses de etinilestradiol/levonorgestrel para mulheres em terapia com valproato não relevou qualquer interação farmacocinética. Interferência em Exames Laboratoriais O valproato é eliminado praticamente pela urina como metabólico cetônico o qual pode prejudicar a interpretação correta dos resultados do teste de cetônicos na urina. Há relatos de testes da função da tireóide alterados associados ao valproato. Desconhece-se o significado clínico desse fato. Ocasionalmente, os resultados de exames de laboratório incluem também aumentos de bilirrubina sérica e alterações de outras provas de função hepática.

Reações adversas / Efeitos colaterais

Os efeitos adversos que foram relatados com todas as formas de dosagem de valproato no tratamento de epilepsia, relatos espontâneos e outra fontes são listados a seguir para o corpo todo: Gastrintestinais: os efeitos colaterais mais freqüentemente relatados no inicio da terapia são náusea, vômito e indigestão. São efeitos usualmente transitórios e raramente requerem interrupção do tratamento. Diarréia, dor abdominal e constipação têm sido relatados. Tanto anorexia com perda de peso, quanto aumento do apetite com ganho de peso têm sido informados. A administração de comprimidos revestidos de divalproato de sódio, de liberação entérica, pode resultar na redução dos efeitos adversos gastrintestinais. Sistema nervoso central: foram observados efeitos sedativos em pacientes sob tratamento apenas com valproato de sódio; porém, esses são mais freqüentes em pacientes recebendo terapias combinadas. A sedação geralmente diminui na redução de outros medicamentos antiepiléticos administrados concomitantemente. Tremores (podem ser doserelacionados), alucinações, ataxia, cefaléia, nistagmo diplopia, asterixis, escotomas, disartria, vertigem, confusão, incoordenação motora, hiperestesia e parkinsonismo. Raros casos de coma ocorreram em pacientes recebendo valproato isolado ou em combinação com fenobarbital. Em raros casos, encefalopatia, com febre desenvolveu-se logo após a introdução da monoterapia com valproato, sem evidência de disfunção hepática ou níveis plasmáticos inapropriados. Todos os pacientes recuperaram-se após a suspensão do medicamento. Vários relatos mencionaram demência e pseudoatrofia reversível em associação com terapia com valproato. Dermatológicas: perda temporária de cabelos, erupções cutâneas, fotossensibilidade, prurido generalizado, eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson. Casos raros de necrólise epidérmica tóxica foram relatados incluindo um caso fatal num lactente de seis meses de idade recebendo valproato e vários outros medicamentos concomitantes. Um caso adicional de necrólise epidérmica tóxica resultante em óbito foi relatado em um paciente com 35 anos de idade com AIDS recebendo vários medicamentos concomitantes e com histórico de múltiplas reações cutâneas a medicamento. Psiquiátricas: observaram-se casos de labilidade emocional, depressão, psicose, agressividade e hostilidade, hiperatividade, deterioração do comportamento. Músculo-esqueléticas: fraqueza. Hematológicas: foi relatada trombocitopenia. O valproato inibe a fase secundária da agregação plaquetária. Isso pode ser refletido na alteração do tempo de sangramento. Petéquias, hematomas, epistaxis e hemorragia abundante foram relatados. Linfocitose relativa, macrocitose, anemia incluindo macrocítica com ou sem deficiência de folato, pancitopenia, anemia aplásica, hipofibrinogenemia e porfiria intermitente foram notadas, assim como leucopenia, eosinofilia e depressão de medula óssea. Hepáticas: são freqüentes pequenas elevações de transaminases (TGO e TGP) e de HDL que parecem estar relacionadas às doses. Tais resultados podem refletir hepatotoxicidade potencialmente grave. Endócrino: menstruação irregular, amenorréia secundária, aumento das mamas, galactorréia e tumefação da glândula parótida, testes da função da tireóide anormal. Existem relatos espontâneos de distúrbios de ovário policístico. A relação causa e efeito não foi estabelecida. Pancreáticas: tem sido relatada pancreatite aguda em pacientes recebendo valproato, incluindo vários casos fatais. Metabólicas: hiperamonemia, hiponatremia e secreção de HAD alterada. Existem raros relatos de síndrome de Fanconi ocorrendo primariamente em crianças. Hiperglicinemia (elevada concentração plasmática de glicina) foi associada a uma fatalidade em um paciente com hiperglicinemia não cetótica preexistente. Diminuição das concentrações de carnitina, também foram observados, embora a relevância clínica ser desconhecida. Órgãos dos sentidos: perda auditiva, irreversível ou reversível foi relatada; no entanto, a relação causa e efeito não foi determinada. Dor no ouvido também foi relatada. Urogenitais: enurese, infecção do trato urinário. Outras: anafilaxia, edema de extremidades, lupus eritematoso, dor nos ossos, tosse aumentada, pneumonia, otite média, bradicardia, vasculite cutânea e febre. Apesar da segurança e eficácia do valproato de sódio não terem sido avaliadas no tratamento de episódios maníacos associados com distúrbio bipolar, os seguintes efeitos adversos não listados anteriormente foram relatados por 1% ou mais dos pacientes em dois estudos clínicos placebo-controlados com divalproato de sódio em comprimidos. Corpo como um todo: calafrios, dor na nuca, rigidez do pescoço ; Sistema cardiovascular: hipotensão, hipotensão postural, vasodilatação; Sistema digestivo: incontinência fecal, gastroenterite, glossite; Sistema músculo-esquelético: artrose; Sistema nervoso: agitação, reação catatônica, hipocinesia, reflexo aumentado, discinesia tardia, vertigem; Pele e anexos: furunculose, erupções maculopapular, seborréia; Sentidos especiais: conjuntivite, olho ressecado, dor ocular; Sistema urogenital: disúria; Apesar da segurança e eficácia do valproato de sódio não terem sido avaliadas na profilaxia de enxaqueca, os seguintes eventos adversos não listados anteriormente foram relatados por 1% ou mais dos pacientes em dois estudos clínicos placebo-controlados com divalproato de sódio em comprimidos. Corpo como um todo: edema facial; Sistema digestivo: boca seca, estomatite; Sistema urogenital: cistite, metrorragia e hemorragia vaginal;

Posologia

As cápsulas deverão ser engolidas sem ser mastigadas para evitar irritação local da boca e garganta. A dose inicial recomendada® é de 15 mg/kg/dia, podendo ser aumentada, semanalmente, de 5 a 10 mg/kg/dia, até que as convulsões sejam controladas, ou os efeitos colaterais permitam. A dose máxima recomendada é de 60 mg/kg/dia. Se a dose total exceder 250 mg, esta deverá ser administrada de forma fracionada. A seguinte tabela é um guia para a administração da dose diária inicial® (15 mg/kg/dia): * Por comodidade ao paciente poderão ser substituídas por 1 comprimido revestido de 500 mg. Sempre que a administração for igual ou superior a 500 mg, deve-se considerar o uso de comprimidos revestidos® 500, pois permite maior comodidade ao paciente, pela ingestão de menor quantidade de unidades do medicamento. A medida que as doses® são aumentadas, os níveis sangüíneos de fenobarbital e hidantoínicos podem ser alterados (vide Interações Medicamentosas). Pacientes com irritação gastrintestinal podem ser beneficiados pela administração simultânea com alimentos, ou pela administração inicial de doses baixas, com aumento gradual das mesmas. Epilenil® é também apresentado na forma comprimido revestido de liberação entérica que diminui os efeitos adversos gastrintestinais. A forma de xarope é mais adequada para pacientes pediátricos ou aqueles que apresentem dificuldades de deglutição das formas orais sólidas. Recomendações gerais de dosagem: Pacientes idosos: Devido um decréscimo a depuração do valproato não ligado e possivelmente a uma maior sensibilidade à sonolência nos idosos, a dose inicial deverá ser reduzida nesses pacientes. A dosagem deverá ser aumentada mais lentamente e com regular monitorização da ingestão de alimentos e fluidos, desidratação, sonolência e outros efeitos adversos. Reduções de dose ou descontinuação do valproato devem ser consideradas em pacientes com menor consumo de alimentos ou fluidos e em pacientes com sonolência excessiva. A melhor dose terapêutica deverá ser alcançada com base na resposta clínica. Efeitos adversos relacionados a dose: A freqüência de efeitos adversos (particularmente a elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia) pode estar relacionada à dose. A probabilidade de trombocitopenia parece aumentar significativamente em concentrações totais de valproato ³ 110 mcg/ml (mulheres) e 135 mcg/ml (homens). O benefício de um melhor efeito terapêutico com doses mais altas deve ser avaliado para a possibilidade de uma maior incidência de eventos adversos. Irritação gastrintestinal: pacientes que apresentam irritação gastrintestinal podem ser beneficiados com a administração do medicamento juntamente com a alimentação ou com uma elevação paulatina da dose a partir de um baixo nível de dose inicial. Superdosagem: Doses de valproato acima do recomendado podem resultar em sonolência, bloqueio cardíaco e coma profundo. Fatalidade têm sido relatadas; no entanto, os pacientes têm se recuperado a partir de níveis plasmáticos de valproato tão altos quanto 2120 mcg/ml. Em situações de doses muito elevadas, a fração do medicamento não ligado à proteína é alta e hemodiálise ou hemodiálise mais hemoperfusão podem resultar em uma significante remoção do medicamento. O benefício da lavagem gástrica ou emese, variarão com o tempo de ingestão. Medidas de suporte geral devem ser aplicadas, com particular atenção para a manutenção do fluxo urinário. O uso de naloxona pode ser útil para reverter os efeitos depressores de elevadas doses de valproato sobre o sistema nervoso central. Devido a naloxona poder teoricamente reverter os efeitos antiepiléticos do valproato, deve ser usada com precaução. Pacientes idosos: um estudo de pacientes idosos com demência revelou sonolência relacionada ao medicamento e descontinuação devido à sonolência. A dose inicial deverá ser reduzida nestes pacientes e reduções de dosagem ou descontinuação deverão ser consideradas para pacientes com sonolência excessiva.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Pediatria: experiência indicou que crianças com idade inferior a dois anos tem um aumento de risco considerável de desenvolvimento de hepatotoxicidade e esse risco diminui progressivamente em pacientes mais velhos . Neste grupo de pacientes, o ácido valpróico deverá ser usado como agente único, com extrema cautela, devendo-se avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento. Crianças jovens, especialmente aquelas que estejam recebendo medicamentos indutores de enzima, irão requerer doses de manutenção maiores para alcançar as concentrações de ácido valpróico não ligado e valor rotulado total. A variabilidade das frações livres limita a utilidade clínica de monitorização das concentrações totais plasmáticas de ácido valpróico. A interpretação das concentrações de ácido valpróico em crianças deverá considerar os fatores que afetam o metabolismo hepático e ligações às proteínas. Geriatria (idosos): uma alta porcentagem de pacientes acima de 65 anos de idade relataram lesão acidental, infecção, dor, sonolência e tremor. A descontinuação de valproato ocasionalmente foi associado com os dois últimos eventos. Não está claro que esses eventos indicam riscos adicionais ou se resultam de doenças pré-existentes de uso de medicamentos concomitantes entre esses pacientes.

o, dor, sonolência e tremor. A descontinuação de valproato ocasionalmente foi associado com os dois últimos eventos. Não está claro que esses eventos indicam riscos adicionais ou se resultam de doenças pré-existentes de uso de medicamentos concomitantes entre esses pacientes.