As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.
Apresentação
USO ADULTO
oral
CO-RENITEC (Maleato de enalapril/Hidroclorotiazida, MSD) é apresentado na forma de comprimidos para administração oral em embalagens contendo 30 comprimidos de 20/12,5 mg ou de 10/25 mg de maleato, MSD.
CO-RENITEC é um comprimido que contém dois ingredientes ativos, o maleato de enalapril e a hidroclorotiazida. CO-RENITEC 20/12,5 contém 20 mg de maleato de enalapril e 12,5 mg de hidroclorotiazida. CO-RENITEC 10/25 contém 10 mg de maleato de enalapril e 25 mg de hidroclorotiazida.
Além disso, CO-RENITEC contém os seguintes ingredientes inativos:
À 20/12,5 mg: bicarbonato de sódio; lactose; amido de milho; amido pré-gelatinizado; óxido férrico amarelo; estearato de magnésio.
À 10/25 mg: bicarbonato de sódio; lactose; amido de milho; amido pré-gelatinizado; óxido férrico vermelho; estearato de magnésio.Indicações
CO-RENITEC é indicado para o tratamento da hipertensão arterial quando a terapêutica combinada for apropriada.Contra-indicações
Anúria
CO-RENITEC é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos
componentes de sua formulação, com histórico de edema angioneurótico relacionado a tratamento
anterior com inibidores da enzima conversora da angiotensina e com angioedema hereditário ou
idiopático.
Hipersensibilidade a outros fármacos derivados das sulfonamidas.Advertências
Hipotensão e Desequilíbrio Hidroeletrolítico
A exemplo do que ocorre com qualquer terapia anti-hipertensiva, pode ocorrer hipotensão em
alguns pacientes. Os pacientes devem ser observados para verificar sinais clínicos de
desequilíbrio hidroeletrolítico, tais como depleção de volume, hiponatremia, alcalose
hipoclorêmica, hipomagnesemia ou hipocalemia, que podem ocorrer durante diarréia ou
vômitos intercorrentes. Os eletrólitos séricos devem ser avaliados periodicamente, a
intervalos apropriados, nesses pacientes.
Deve ser dada particular atenção quando o medicamento for administrado a pacientes com
cardiopatia isquêmica ou doença vascular cerebral, nos quais a redução acentuada da
pressão arterial poderia resultar em infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, deve
receber infusão EV de solução salina normal. Hipotensão transitória não constitui uma contraindicação
para doses posteriores. Após restabelecimento da PA e do volume sangüíneo efetivo,
pode-se reinstituir a terapia com posologia reduzida ou pode-se optar pelo uso apropriado de
qualquer dos componentes isoladamente.
Estenose Aórtica/Cardiomiopatia Hipertrófica
A exemplo de todos os vasodilatadores, deve-se ter cuidado ao administrar inibidores da ECA a
pacientes com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
Comprometimento da função renal
Os tiazídicos podem não ser diuréticos apropriados para pacientes com comprometimento da
função renal e são ineficazes quando a depuração plasmática da creatinina for igual ou menor
do que 30 ml/min (isto é, insuficiência renal moderada ou grave).
CO-RENITEC não deve ser administrado a pacientes com insuficiência renal (depuração plasmática
da creatinina < 80 ml/min), até que a titulação dos componentes individuais tenha demonstrado a
necessidade das doses existentes na combinação.
Alguns pacientes hipertensos sem doença renal preexistente evidente apresentaram
aumentos discretos e transitórios de uréia sangüínea e creatinina sérica quando receberam
concomitantemente enalapril e diurético. Se isso ocorrer durante o tratamento com CORENITEC
, a combinação deve ser interrompida. Pode-se reiniciar com doses menores ou
optar por um dos componentes isoladamente.
Em alguns pacientes com estenose da artéria renal bilateral ou estenose da artéria renal de
rim único, observou-se aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina com os inibidores da
enzima conversora de angiotensina (ECA), em geral reversíveis após sua interrupção.
Hepatopatias
As tiazidas devem ser utilizadas com cautela em pacientes com disfunção hepática ou
hepatopatias progressivas, pois pequenas alterações do balanço hidroeletrolítico podem
precipitar coma hepático.
Cirurgia/Anestesia
Em pacientes submetidos a cirurgias de vulto ou durante anestesia com agentes hipotensores, o
enalaprilato bloqueia a formação de angiotensina II conseqüente à liberação compensatória de
renina. Se ocorrer hipotensão atribuível a esse mecanismo, a pressão arterial poderá ser
normalizada pela expansão de volume.
Foi relatada tosse com o uso dos inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não
produtiva, persistente e desaparece com a descontinuação do tratamento. A tosse induzida por
inibidores da ECA deve ser incluída no diagnóstico diferencial de tosse.Uso na gravidez
Categoria de risco: D
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Informe imediatamente ao seu médico em caso de suspeita de gravidez.
O uso de CO-RENITEC durante a gravidez não é recomendado. Ao se confirmar gravidez, a
administração de CO-RENITEC deve ser interrompida o mais rápido possível, a menos que
seja considerada vital para a mãe.
Os inibidores da ECA podem causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal quando administrados
no segundo e terceiro trimestres da gravidez. A utilização de inibidores da ECA durante esse
período foi associada a danos para o feto e para o recém-nascido, incluindo hipotensão,
insuficiência renal, hipercalemia e/ou hipoplasia do crânio em recém-nascido. Ocorreu
oligodrâmnio materno, presumivelmente representando redução da função renal fetal, podendo
resultar em contraturas dos membros, deformações craniofaciais e desenvolvimento de pulmão
hipoplásico. Esses efeitos adversos para o embrião e para o feto não parecem ter ocorrido quando a
exposição intra-uterina ao inibidor da ECA restringiu-se ao primeiro trimestre da gravidez. A
utilização rotineira de diuréticos em mulheres grávidas saudáveis não é recomendada e expõe
mãe e feto a riscos desnecessários, incluindo icterícia fetal ou neonatal, trombocitopenia e
possivelmente outras reações adversas que ocorreram em adultos.
Se CO-RENITEC for utilizado durante a gravidez, a paciente deve ser alertada sobre os possíveis
riscos para o feto. Nos raros casos em que a utilização durante a gravidez for considerada essencial,
deve-se solicitar ultra-sonografias seriadas para avaliação do meio intra-amniótico. Se for detectado
oligodrâmnio, a utilização de CO-RENITEC deve ser descontinuada, a menos que o
medicamento seja considerado vital para a mãe. Pacientes e médicos devem, contudo, estar
cientes de que o oligodrâmnio pode não ser detectado antes de o feto ter sofrido danos irreversíveis.
Os recém-nascidos de mães que tomaram CO-RENITEC devem ser cuidadosamente observados
com o objetivo de verificar a ocorrência de hipotensão, oligúria e hipercalemia. O enalapril, que
atravessa a placenta, foi removido da circulação neonatal por diálise peritoneal, com algum benefício
clínico, e teoricamente pode ser removido por exsangüíneotransfusão. Não se tem experiência com a
remoção da hidroclorotiazida, que também atravessa a placenta, da circulação neonatal.
Nutrizes
O enalapril e as tiazidas aparecem no leite materno. Se o uso dessas medicações for
considerado absolutamente essencial, a paciente deve interromper a amamentação.Interações medicamentosas
Outras Terapias Anti-hipertensivas
Podem ocorrer efeitos aditivos quando o maleato de enalapril for usado junto com outras terapias anti-hipertensivas. A combinação do maleato de enalapril com bloqueadores beta-adrenérgicos, metildopa ou bloqueadores dos canais de cálcio demonstrou aumentar a eficácia do controle pressórico. Ganglioplégicos e bloqueadores adrenérgicos combinados com enalapril só devem ser administrados sob rigorosa observação.
As seguintes medicações, quando administradas concomitantemente, podem interagir com diuréticos tiazídicos:
Alcool, barbitúricos ou narcóticos: pode ocorrer potencialização da hipotensão ortostática.
Agentes antidiabéticos (hipoglicemiantes orais e insulina): pode ser necessário ajuste posológico.
Colestiramina e resinas do colestipol: a presença de resinas de troca aniônica compromete a absorção da hidroclorotiazida. Doses únicas de colestiramina ou de resinas do colestipol ligam-se a hidroclorotiazida e reduzem sua absorção do trato gastrintestinal em até 85% e 43%, respectivamente.
Corticosteróides, ACTH: intensificam a depleção de eletrólitos, particularmente hipocalemia.
Aminas pressoras (por exemplo: adrenalina): possível decréscimo na resposta a aminas pressoras, mas não o suficiente para impedir sua utilização.
Antiinflamatórios não esteróides: em alguns pacientes, a administração de agentes antiinflamatórios não esteróides pode reduzir os efeitos diurético, natriurético e anti-hipertensivo dos diuréticos. Em alguns pacientes com disfunção renal sob tratamento com antiinflamatórios não esteróides, a co-administração dos inibidores da ECA pode agravar a deterioração da função renal. Esses efeitos em geral são reversíveis.
Potássio sérico: o efeito espoliador de potássio dos diuréticos tiazídicos é geralmente atenuado pelo efeito do enalapril. Os níveis de potássio sérico geralmente se mantêm dentro dos limites normais.
O uso de suplementação de potássio, agentes poupadores de potássio, ou substitutos do sal de cozinha contendo potássio, principalmente em pacientes com insuficiência renal, pode resultar em aumento significativo do potássio sérico.
Lítio: diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem a depuração renal do lítio e aumentam o risco de toxicidade pelo lítio. Não se recomenda o uso concomitante de lítio com inibidores da ECA.
As bulas das preparações contendo lítio devem ser consultadas antes de seu uso.
Relaxantes musculares não despolarizantes: as tiazidas podem aumentar a resposta à tubocuranina.Reações adversas / Efeitos colaterais
CO-RENITEC, em geral, é bem tolerado. Em estudos clínicos, as experiências adversas foram
geralmente leves e transitórias e, na maioria das vezes, não requereram a interrupção da terapia.
Os efeitos adversos clínicos mais comuns foram tontura e fadiga, que geralmente responderam à
diminuição da posologia e raramente levaram à interrupção do tratamento. Outras experiências
adversas relatadas com incidência de 1% a 2% foram: cãibras musculares, náuseas, astenia, efeitos
ortostáticos (incluindo hipotensão), cefaléia, tosse e impotência. Ainda menos comuns foram os
seguintes eventos, que ocorreram durante estudos clínicos controlados ou após a comercialização:
Cardiovasculares: síncope, hipotensão não ortostática, palpitações, dor torácica, taquicardia.
Gastrintestinais: pancreatite, diarréia, dispepsia, flatulência, vômitos, dor abdominal, constipação.
Sistema nervoso/psiquiátrico: insônia, parestesia, nervosismo, sonolência, vertigem.
Respiratórios: dispnéia.
Pele: síndrome de Stevens-Johnson, erupções cutâneas, diaforese, prurido.
Outros: disfunção renal, diminuição da libido, gota, artralgia, insuficiência renal, secura da boca,
zumbido.
Foi relatado um complexo sintomático que pode incluir alguns ou todos os seguintes sintomas: febre,
serosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, FAN positivo, VHS aumentada, eosinofilia e
leucocitose. Podem ocorrer erupções cutâneas, fotossensibilidade ou outras manifestações
dermatológicas.
Hipersensibilidade/Edema Angioneurótico
Raramente foi relatado edema angioneurótico de face, lábios, língua, glote e/ou laringe e das
extremidades (veja ADVERTÊNCIAS). Muito raramente, foi relatado angioedema intestinal com
inibidores da enzima conversora de angiotensina, incluindo o enalapril.
Achados dos Testes Laboratoriais
Alterações clinicamente importantes dos parâmetros laboratoriais padrão raramente foram
associadas à administração de CO-RENITEC. Ocasionalmente foram notadas hiperglicemia,
hiperuricemia e hipocalemia. Também foram observados aumentos da uréia sangüínea, da creatinina
sérica e das enzimas hepáticas e/ou bilirrubinas séricas, geralmente reversíveis com a
descontinuação de CO-RENITEC. Ocorreu hipercalemia.
Foram relatadas reduções da hemoglobina e do hematócrito.Posologia
CO-RENITEC 10/25 mg contém 10 mg de maleato de enalapril e 25 mg de hidroclorotiazida.
CO-RENITEC 20/12,5 mg contém 20 mg de maleato de enalapril e 12,5 mg de hidroclorotiazida.
Hipertensão Arterial
CO-RENITEC 20/12,5 mg: na hipertensão arterial, a posologia usual é de 1 comprimido, administrado 1 vez ao dia. Se necessário, a posologia pode ser aumentada para 2 comprimidos, administrados 1 vez ao dia.
CO-RENITEC 10/25 mg: na hipertensão arterial, a posologia usual é de 1 ou 2 comprimidos, administrados 1 vez ao dia. A posologia deve ser ajustada de acordo com a resposta da pressão arterial.
Terapia Diurética Anterior
Pode ocorrer hipotensão sintomática após a dose inicial de CO-RENITEC; ela é mais freqüente em pacientes com depleção de sal ou de volume, como resultado de terapia diurética anterior. A terapia diurética deve ser descontinuada 2 a 3 dias antes do início do tratamento com CO-RENITEC.
Posologia na Insuficiência Renal
Os tiazídicos podem não ser diuréticos apropriados para pacientes com disfunção renal e são ineficazes quando a depuração plasmática de creatinina for igual ou menor do que 30 ml/min (isto é, insuficiência renal moderada ou grave). Em pacientes com depuração plasmática de creatinina entre 30 e 80 ml/min, CO-RENITEC deve ser usado apenas após titulação dos componentes individuais.
Na insuficiência renal leve, a dose recomendada de maleato de enalapril, quando utilizado isoladamente, é de 5 a 10 mg.Superdosagem
Não há informações específicas sobre o tratamento da superdose com CO-RENITEC. O tratamento
é sintomático e de suporte. O tratamento com CO-RENITEC deve ser suspenso e o paciente,
observado cuidadosamente. As medidas sugeridas incluem indução do vômito, se a ingestão for
recente, e correção da desidratação, do desequilíbrio eletrolítico e da hipotensão, por meio dos
procedimentos usuais.
Maleato de Enalapril
As características mais importantes de superdose relatadas até o presente são hipotensão
acentuada, que começa 6 horas após a ingestão dos comprimidos, concomitantemente ao bloqueio
do sistema renina-angiotensina, e estupor. Foram relatados níveis séricos de enalaprilato 100 a 200
vezes maiores do que aqueles usualmente observados após doses terapêuticas, após a ingestão de
300 a 440 mg de maleato de enalapril, respectivamente.
O tratamento recomendado da superdose consiste de infusão intravenosa de solução salina normal.
Se disponível, a infusão de angiotensina II pode ser benéfica. O enalaprilato pode ser removido da
circulação geral por hemodiálise.
Hidroclorotiazida: os sinais e sintomas mais comuns observados são aqueles decorrentes da
depleção eletrolítica (hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia) e da desidratação resultantes da diurese excessiva. Se também tiverem sido administrados digitálicos, a hipocalemia pode acentuar arritmias cardíacas.Características farmacológicas
CO-RENITEC é uma combinação de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (maleato de enalapril) e um diurético (hidroclorotiazida).
CO-RENITEC é altamente eficaz para o tratamento da hipertensão. Os efeitos anti-hipertensivos dos dois componentes são aditivos e se mantêm durante, pelo menos, 24 horas. Uma porcentagem mais alta de pacientes hipertensos responde satisfatoriamente a CO-RENITEC quando comparado a cada um dos seus componentes administrados isoladamente. O maleato de enalapril atenua a perda de potássio associada à hidroclorotiazida.
Mecanismo de ação
Maleato de enalapril
A enzima conversora da angiotensina (ECA) é uma peptidil-dipeptidase, a qual catalisa a conversão da angiotensina I à substância pressora angiotensina II. Depois da absorção, o enalapril é hidrolisado a enalaprilato, o qual inibe a enzima conversora da angiotensina. A inibição da ECA resulta na diminuição da angiotensina II plasmática que aumenta a atividade da renina plasmática (em razão da remoção do feedback negativode liberação da renina), e diminui a secreção de aldosterona.
A enzima conversora da angiotensina é idêntica à cininase II. Portanto, o enalapril pode também bloquear a degradação de bradicinina, um potente vasopressor peptídico. Entretanto, ainda não foi esclarecido como isso gera o efeito terapêutico. Apesar de se acreditar que o mecanismo pelo qual o enalapril diminui a pressão arterial seja essencialmente pela supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o qual desempenha importante papel na regulação da pressão arterial, o enalapril é anti-hipertensivo mesmo em pacientes hipertensos com renina baixa.
Maleato de enalapril - hidroclorotiazida
A hidroclorotiazida é um agente diurético e anti-hipertensivo que aumenta a atividade plasmática da renina. Embora o enalapril isoladamente seja um anti-hipertensivo mesmo em pacientes hipertensos com renina baixa, a administração concomitante de hidroclorotiazida nesses pacientes induz maior redução da pressão arterial.
Farmacocinética
Maleato de enalapril
O maleato de enalapril oral é rapidamente absorvido e as concentrações máximas plasmáticas de enalapril ocorrem em uma hora. Com base na recuperação na urina, a taxa de absorção do enalapril do maleato de enalapril oral é de aproximadamente 60%.
Após a absorção, o enalapril oral é rápida e extensivamente hidrolisado a enalaprilato, um potente inibidor da enzima conversora de angiotensina. As concentrações máximas plasmáticas do enalaprilato ocorrem 3 a 4 horas depois de uma dose oral de maleato de enalapril. A excreção do enalapril é principalmente renal. Os principais componentes na urina são: enalaprilato, que contribui com 40% da dose, e enalapril intacto. Exceto pela conversão a enalaprilato, não há evidência de metabolismo significante do enalapril. O perfil de concentração sérica do enalaprilato exibe uma fase terminal prolongada, aparentemente associado à ligação com a ECA. Em indivíduos com função renal normal, as concentrações séricas em estado de equilíbrio do enalaprilato foram atingidas por volta do quarto dia da administração do maleato de enalapril. A meia-vida efetiva para acúmulo do enalaprilato após múltiplas doses de maleato de enalapril oral é de 11 horas. A absorção do maleato de enalapril oral não é influenciada pela presença de alimentos no trato gastrintestinal. A extensão da absorção e a hidrólise do enalapril são semelhantes para as diversas doses na faixa terapêutica recomendada.
Hidroclorotiazida
Quando os níveis plasmáticos foram acompanhados durante 24 horas, no mínimo, observou-se que a meia-vida plasmática variou de 5,6 a 14,8 horas. A hidroclorotiazida não é metabolizada, mas é eliminada rapidamente pelo fígado. Pelo menos 61% da dose oral é eliminada de forma inalterada em 24 horas. A hidroclorotiazida atravessa a placenta, mas não a barreira hemato-encefálica.
Maleato de enalapril - Hidroclorotiazida
Doses múltiplas concomitantes de maleato exerceram pouco ou nenhum efeito na biodisponibilidade desses fármacos. A combinação é equivalente à administração concomitante de cada um separadamente.
Farmacodinâmica
Maleato de enalapril
A administração do maleato de enalapril a pacientes hipertensos resulta na redução da pressão arterial tanto na posição supina como de pé sem aumento significativo da freqüência cardíaca.
Hipotensão sintomática postural não é freqüente. Em alguns pacientes, a redução ideal da pressão arterial pode requerer várias semanas de tratamento. A retirada abrupta de maleato de enalapril não foi associada ao rápido aumento da pressão arterial.
A inibição efetiva da atividade da ECA usualmente ocorre 2 a 4 horas depois da administração oral de uma única dose de enalapril. O início da atividade anti-hipertensiva geralmente foi observado em uma hora e as reduções máximas, em 4 a 6 horas após a administração. A duração do efeito é relacionada à dose. Entretanto, nas doses recomendadas, demonstrou-se que os efeitos anti-hipertensivo e hemodinâmico se mantêm durante 24 horas, no mínimo.
Em estudos hemodinâmicos que envolveram pacientes com hipertensão essencial, a redução da pressão arterial foi acompanhada de redução da resistência arterial periférica, pequeno aumento no débito cardíaco e pequena ou nenhuma alteração da freqüência cardíaca. Após a administração do maleato de enalapril o fluxo sanguíneo renal aumentou; a taxa de filtração glomerular não foi modificada. Entretanto, em pacientes com taxa de filtração glomerular baixa antes do tratamento, as taxas de filtração glomerular geralmente aumentaram.
O tratamento anti-hipertensivo com enalapril induz significante regressão da hipertrofia ventricular esquerda, preservando o desempenho sistólico do ventrículo esquerdo.
O tratamento com enalapril foi associado a efeito favorável nas frações lipoprotéicas no plasma e favorável ou ausência de efeito nos níveis de colesterol total.
Maleato de enalapril - Hidroclorotiazida
Em estudos clínicos a extensão da redução da pressão arterial observada com a combinação de maleato foi maior do que a observada com os componentes administrados isoladamente. Além disso, o efeito anti-hipertensivo de CO-RENITEC foi mantido durante 24 horas, no mínimo.Resultados de eficácia
Veja Justificativa TécnicaModo de usar
A embalagem deve ser mantida bem fechada, em lugar fresco, protegida da luz e da umidade.Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
Uso Pediátrico
A eficácia e a segurança não foram estabelecidas em crianças.
Uso em Idosos
Em estudos clínicos, a eficácia e a tolerabilidade do maleato de enalapril e da hidroclorotiazida administrados concomitantemente foram semelhantes em hipertensos idosos e mais jovens.Armazenagem
A embalagem deve ser mantida bem fechada, em lugar fresco, protegida da luz e da umidade.Dizeres legais
Registro M.S.: 1.0029.0002
Farmacêutico Responsável: Alexandre T. Caria - CRF-SP nº 14.027
Produzido e embalado por:
Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 1.161, Sousas, Campinas/SP
CNPJ: 45.987.013/0003-04 - Indústria Brasileira
Para:
Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 815, Sousas, Campinas/ SP
CNPJ: 45.987.013/0001-34 - Indústria Brasileira
Marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA
IPC 032003.
MSD On Line 0800-122232e T. Caria - CRF-SP nº 14.027
Produzido e embalado por:
Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 1.161, Sousas, Campinas/SP
CNPJ: 45.987.013/0003-04 - Indústria Brasileira
Para:
Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 815, Sousas, Campinas/ SP
CNPJ: 45.987.013/0001-34 - Indústria Brasileira
Marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA
IPC 032003.
MSD On Line 0800-122232
