As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.
Apresentação
cartucho contendo 1 (3 ou 50) blíster(es)-calendário com 21 drágeas
Cada drágea contém 2,0 mg de acetato de ciproterona e 0,035 mg de
etinilestradiol.
Excipientes: lactose, amido, povidona, talco, estearato de magnésio, sacarose,
macrogol, carbonato de cálcio, dióxido de titânio, glicerol, cera montanglicol,
pigmentos de óxido de ferro amarelo e vermelhoIndicações
Para o tratamento de distúrbios andrógeno-dependentes na mulher, tais como a
acne, principalmente nas formas pronunciadas e naquelas acompanhadas de
seborréia, inflamações ou formações de nódulos (acne papulopustulosa, acne
nodulocística); alopecia androgênica; casos leves de hirsutismo; síndrome de
ovários policísticos (SOP).Contra-indicações
Medicamentos contendo combinações de estrogênio/progestógeno não devem ser utilizados na presença das seguintes condições:
- presença ou história de processos trombóticos/tromboembólicos
arteriais ou venosos, como, por exemplo, trombose venosa profunda,
embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou de acidente vascular
cerebral;
- presença ou história de sintomas e/ou sinais prodrômicos de trombose
(por exemplo: episódio isquêmico transitório, angina pectoris);
- história de enxaqueca com sintomas neurológicos focais;
- diabetes melitus com alterações vasculares;
- a presença de um fator de risco grave ou múltiplos fatores de risco para
a trombose arterial ou venosa também pode representar uma contraindicação
(veja item Precauções e advertências);
- presença ou história de pancreatite associada à hipertrigliceridemia
grave;
- presença ou história de doença hepática grave, enquanto os valores da
função hepática não retornarem ao normal;
- presença ou história de tumores hepáticos (benignos ou malignos);
- diagnóstico ou suspeita de neoplasias dependentes de esteróides
sexuais (por exemplo, dos órgãos genitais ou das mamas);
- sangramento vaginal não-diagnosticado;
- suspeita ou diagnóstico de gravidez;
- lactação;
- hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos
componentes do produto.
Se qualquer uma das condições citadas anteriormente ocorrer pela
primeira vez durante o uso de medicamentos contendo combinações de
estrogênio/progestógeno, a sua utilização deve ser descontinuada
imediatamente.
O produto não está indicado para pacientes do sexo masculino.Advertências
Atenção: este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com
cautela em portadores de diabetes.
A experiência clínica e epidemiológica com medicamentos contendo
combinações de estrogênio/progestógeno, como no caso de DianeÒ 35,
baseia-se, predominantemente, nos contraceptivos orais combinados
(COCs). Portanto, as precauções abaixo relacionadas com o uso de COC
também se aplicam ao produto DianeÒ 35.
Em caso de ocorrência de qualquer uma das condições ou fatores de risco
mencionados a seguir, os benefícios da utilização de DianeÒ 35 devem ser
avaliados frente aos possíveis riscos para cada paciente individualmente e
discutidos com a mesma antes de optar pelo início de sua utilização. Em
casos de agravamento, exacerbação ou aparecimento pela primeira vez de
qualquer uma dessas condições ou fatores de risco, a paciente deve entrar
em contato com seu médico. Nesses casos, a continuação do uso de
DianeÒ 35 deve ficar a critério médico.
Distúrbios circulatórios
Estudos epidemiológicos sugerem associação entre a utilização de COCs e
um aumento do risco de distúrbios tromboembólicos e trombóticos
arteriais e venosos, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral,
trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A ocorrência destes
eventos é rara.
Durante o emprego de quaisquer COCs, pode ocorrer tromboembolismo
venoso (TEV) que se manifesta como trombose venosa profunda e/ou
embolia pulmonar. O risco de ocorrência de tromboembolismo venoso é
mais elevado durante o primeiro ano de uso em usuárias de primeira vez de
COC. A incidência aproximada de TEV em usuárias de contraceptivos orais
contendo estrogênio em baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) é de até 4
por 10.000 usuárias ao ano. Em não-usuárias de COCs, esta incidência é de 0,5 a 3 por 10.000 mulheres ao ano. A incidência de TEV associada à
gestação é de 6 por 10.000 gestantes ao ano.
Em casos extremamente raros, tem sido observada a ocorrência de
trombose em outros vasos sangüíneos como, por exemplo, em veias e
artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinianas em
usuárias de COCs. Não há consenso sobre a associação da ocorrência
destes eventos e o uso de COCs.
Sintomas de processos trombóticos/tromboembólicos arteriais ou
venosos, ou de acidente vascular cerebral, podem incluir: dor e/ou inchaço
unilateral em membro inferior; dor torácica aguda e intensa, com ou sem
irradiação para o braço esquerdo; dispnéia aguda; tosse de início abrupto;
cefaléia não-habitual, intensa e prolongada; perda repentina da visão,
parcial ou total; diplopia; distorções na fala ou afasia; vertigem; colapso,
com ou sem convulsão focal; fraqueza, diminuição da sensibilidade ou da
força motora afetando, de forma repentina, um lado ou uma parte do corpo;
distúrbios motores; abdome agudo.
O risco de processos trombóticos/tromboembólicos arteriais ou venosos,
ou de acidente vascular cerebral, aumenta com os seguintes fatores: idade;
tabagismo (com consumo elevado de cigarros e aumento da idade, o risco
torna-se ainda maior, especialmente em mulheres com idade superior a 35
anos); história familiar positiva (isto é, tromboembolismo arterial ou
venoso detectado em um(a) irmão(ã) ou em um dos progenitores em idade
relativamente jovem) - se há suspeita de predisposição hereditária, a
paciente deve ser encaminhada a um especialista antes de decidir pelo uso
de qualquer COC; obesidade (índice de massa corpórea superior a 30
kg/m²); dislipoproteinemia; hipertensão; enxaqueca; valvopatia; fibrilação
atrial; imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer
intervenção cirúrgica em membros inferiores ou trauma extenso. Nestes
casos, é aconselhável descontinuar o uso do COC (em caso de cirurgia
programada, é aconselhável descontinuar o uso do COC com, pelo menos,
quatro semanas de antecedência) e não reiniciá-lo até, pelo menos, duas
semanas após o restabelecimento.
Não há consenso quanto a possível influência de veias varicosas e de
tromboflebite superficial na gênese do tromboembolismo venoso.
Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo no puerpério
(veja item Gravidez e lactação).
Outras condições clínicas que também têm sido associadas aos eventos
adversos circulatórios são: diabetes melitus, síndrome do ovário
policístico, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica,
patologia intestinal inflamatória crônica (doença de Crohn ou colite
ulcerativa) e anemia falciforme.
O aumento da freqüência ou da intensidade de enxaquecas durante o uso
de COCs pode ser motivo para a suspensão imediata do mesmo, dada a
possibilidade deste quadro representar o início de um evento vascular
cerebral.
Os fatores bioquímicos que podem indicar predisposição hereditária ou
adquirida para trombose arterial ou venosa incluem: resistência à proteína
C ativada (PCA), hiper-homocisteinemia, deficiências de antitrombina III, de
proteína C e de proteína S, anticorpos antifosfolipídios (anticorpos
anticardiolipina, anticoagulante lúpico).
Na avaliação da relação risco-benefício, o médico deve considerar que o
tratamento adequado de uma condição clínica pode reduzir o risco
associado de trombose e que o risco associado à gestação é mais elevado
do que aquele associado ao uso de COCs de baixa dose (< 0,05 mg de
etinilestradiol).
Tumores
O fator de risco mais importante para o câncer cervical é a infecção
persistente por HPV (papilomavírus humano). Alguns estudos
epidemiológicos indicaram que o uso de COCs por período prolongado
pode contribuir para este risco aumentado, mas continua existindo controvérsia sobre a extensão em que esta ocorrência possa ser atribuída
aos efeitos concorrentes, por exemplo, da realização de citologia cervical e
do comportamento sexual, incluindo a utilização de contraceptivos de
barreira. Uma meta-análise de 54 estudos epidemiológicos demonstrou que
existe pequeno aumento do risco relativo (RR = 1,24) para câncer de mama
diagnosticado em mulheres que estejam usando COCs. Este aumento
desaparece gradualmente nos 10 anos subseqüentes à suspensão do uso
do COC. Uma vez que o câncer de mama é raro em mulheres com idade
inferior a 40 anos, o aumento no número de diagnósticos de câncer de
mama em usuárias atuais e recentes de COCs é pequeno, se comparado ao
risco total de câncer de mama. Estes estudos não fornecem evidências de
causalidade. O padrão observado de aumento do risco pode ser devido ao
diagnóstico precoce de câncer de mama em usuárias de COCs, aos efeitos
biológicos dos COCs ou à combinação de ambos. Os casos de câncer de
mama diagnosticados em usuárias de primeira vez de COCs tendem a ser
clinicamente menos avançados do que os diagnosticados em mulheres que
nunca utilizaram COCs.
Foram observados, em casos raros, tumores hepáticos benignos e, mais
raramente, malignos em usuárias de COCs. Em casos isolados, estes
tumores provocaram hemorragias intra-abdominais com risco de vida para
a paciente. A possibilidade de tumor hepático deve ser considerada no
diagnóstico diferencial de usuárias de COCs que apresentarem dor intensa
em abdome superior, aumento do tamanho do fígado ou sinais de
hemorragia intra-abdominal.
Outras condições
Mulheres com hipertrigliceridemia, ou com história familiar da mesma,
podem apresentar risco aumentado de desenvolver pancreatite durante o
uso de COC. Embora tenham sido relatados discretos aumentos da
pressão arterial em muitas usuárias de COCs, os casos de relevância
clínica são raros. Entretanto, no caso de desenvolvimento e manutenção de hipertensão clinicamente significativa, é prudente que o médico
descontinue o uso do produto e trate a hipertensão. Se for considerado
apropriado, o uso do COC pode ser reiniciado, caso os níveis pressóricos
se normalizem com o uso de terapia anti-hipertensiva.
Foi descrita a ocorrência ou agravamento das seguintes condições, tanto
durante a gestação quanto durante o uso de COC, no entanto, a evidência
de uma associação com o uso de COC é inconclusiva: icterícia e/ou prurido
relacionados à colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lupus
eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-urêmica; coréia de Sydenham;
herpes gestacional; perda da audição relacionada com a otosclerose. Em
mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem
induzir ou intensificar os sintomas de angioedema. Os distúrbios agudos
ou crônicos da função hepática podem requerer a descontinuação do uso
de COC, até que os marcadores da função hepática retornem aos valores
normais. A recorrência de icterícia colestática que tenha ocorrido pela
primeira vez durante a gestação, ou durante o uso anterior de esteróides
sexuais, requer a descontinuação do uso de COCs.
Embora os COCs possam exercer efeito sobre a resistência periférica à
insulina e sobre a tolerância à glicose, não há qualquer evidência da
necessidade de alteração do regime terapêutico em usuárias de COCs de
baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol) que sejam diabéticas. Entretanto,
deve-se manter cuidadosa vigilância enquanto estas pacientes estiverem
utilizando COCs.
O uso de COCs tem sido associado à doença de Crohn e à colite ulcerativa.
Ocasionalmente, pode ocorrer cloasma, sobretudo em usuárias com
história de cloasma gravídico. Mulheres predispostas ao desenvolvimento
de cloasma devem evitar exposição ao sol ou à radiação ultravioleta
enquanto estiverem usando COCs.
Caso as pacientes que sofrem de hirsutismo tenham os sintomas
desenvolvidos ou aumentados substancialmente, as causas (tumor produtor de andrógeno, defeito da enzima adrenal) devem ser esclarecidas
através de diagnósticos diferenciais.
Consultas/exames médicos
Antes de iniciar ou retomar o tratamento com DianeÒ 35, é necessário obter
história clínica detalhada e realizar exame clínico completo, considerando
os itens descritos em Contra-indicações e Precauções e advertências;
estes acompanhamentos devem ser repetidos periodicamente durante a
terapia com DianeÒ 35. A avaliação médica periódica é igualmente
importante porque as contra-indicações (por exemplo, episódio isquêmico
transitório, etc.) ou fatores de risco (por exemplo, história familiar de
trombose arterial ou venosa) podem aparecer pela primeira vez durante a
utilização de medicamentos contendo combinações
estrogênio/progestógeno. A freqüência e a natureza destas avaliações
devem ser baseadas nas condutas médicas estabelecidas e adaptadas a
cada paciente, mas devem, em geral, incluir atenção especial à pressão
arterial, mamas, abdome e órgãos pélvicos, incluindo citologia cervical.
As pacientes devem ser informadas que medicamentos do tipo de DianeÒ
35 não protegem contra infecções causadas pelo HIV (AIDS) e outras
doenças sexualmente transmissíveis.
Redução da eficácia
O efeito contraceptivo de DianeÒ 35 pode ser reduzido nos casos de
esquecimento de tomada de drágeas, distúrbios gastrintestinais ou
tratamento concomitante com outros medicamentos (veja itens
Posologia e Interações medicamentosas).
Redução do controle do ciclo
Como ocorre com todos os medicamentos contendo combinações
estrogênio/progestógeno, podem surgir sangramentos irregulares (gotejamento ou sangramento de escape), especialmente durante os
primeiros meses de uso. Portanto, a avaliação de qualquer sangramento
irregular somente será significativa após um intervalo de adaptação de
cerca de três ciclos.
Se os sangramentos irregulares persistirem ou ocorrerem após ciclos
anteriormente regulares, devem ser consideradas causas não-hormonais e,
nestes casos, são indicados procedimentos diagnósticos apropriados para
exclusão de neoplasia ou gestação. Estas medidas podem incluir a
realização de curetagem.
É possível que em algumas usuárias não ocorra o sangramento por
privação durante o intervalo de pausa. Se a paciente ingeriu as drágeas
segundo as instruções descritas no item Posologia e Modo de Usar, é
pouco provável que esteja grávida. Porém, se o COC não tiver sido ingerido
corretamente no ciclo em que houve ausência de sangramento por
privação ou se não ocorrer sangramento por privação em dois ciclos
consecutivos, deve-se excluir a possibilidade de gestação antes de
continuar a utilização do COC.Uso na gravidez
A administração de DianeÒ 35 é contra-indicada durante a gestação. Caso a
usuária engravide durante o uso de DianeÒ 35, deve-se descontinuar o seu
uso.
A administração de DianeÒ 35 também é contra-indicada durante a
lactação. O acetato de ciproterona é excretado com o leite materno. Cerca
de 0,2% da dose materna irá atingir o neonato através do leite, em uma
proporção de cerca de 1 mcg/kg. Durante o período de lactação, 0,02% da
dose materna diária de etinilestradiol poderia ser transferida ao neonato
através do leite materno.Interações medicamentosas
As interações medicamentosas entre medicamentos contendo
combinações estrogênio/progestógeno, como a contida em DianeÒ 35, e
outros fármacos podem produzir sangramento de escape e/ou diminuição
da eficácia do contraceptivo oral. As seguintes interações encontram-se
relatadas na literatura.
Metabolismo hepático: interações podem ocorrer com fármacos que
induzem as enzimas microssomais, o que pode resultar em aumento da
depuração dos hormônios sexuais (exemplo: com fenitoína, barbitúricos,
primidona, carbamazepina, rifampicina e também possivelmente com
oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e produtos contendo
Erva de São João). Além disso, foi relatado que inibidores de protease (por
exemplo: ritonavir) e inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
(por exemplo: nevirapina), assim como combinações dos mesmos, para
tratamento de infecção por HIV, interferem potencialmente no metabolismo
hepático.
Interferência com a circulação êntero-hepática: alguns relatos
clínicos sugerem que a circulação êntero-hepática de estrogênios pode
diminuir quando certos antibióticos, como as penicilinas e tetraciclinas,
são administrados concomitantemente, podendo reduzir as concentrações
do etinilestradiol.
Pacientes sob tratamento com qualquer uma das substâncias acima
citadas devem utilizar temporária e adicionalmente um método
contraceptivo de barreira ou escolher um outro método contraceptivo.
Durante o período em que estiver fazendo uso de algum medicamento
indutor das enzimas microssomais, o método de barreira deve ser usado
concomitantemente, assim como nos 28 dias posteriores à sua
descontinuação. As pacientes tratadas com antibióticos devem utilizar o
método de barreira durante o tratamento com os mesmos e ainda por 7 dias após a descontinuação da antibioticoterapia, exceto com rifampicina e
griseofulvina, que são indutores de enzimas microssomais para os quais
se deve manter o uso de método de barreira por 28 dias após a
descontinuação dos mesmos. Se a necessidade de utilização do método de
barreira estender-se além do final da cartela de DianeÒ 35, a paciente
deverá iniciar a cartela seguinte imediatamente após o término da cartela
em uso, sem proceder ao intervalo de pausa habitual de 7 dias.
Medicamentos contendo combinações estrogênio/progestógeno, como a
contida em DianeÒ 35, podem afetar o metabolismo de alguns outros
fármacos. Conseqüentemente, as concentrações plasmática e tecidual
podem aumentar (por exemplo, ciclosporina) ou diminuir (por exemplo,
lamotrigina).
Deve-se avaliar também as informações contidas na bula do medicamento
utilizado concomitantemente a fim de identificar interações em potencial.Reações adversas / Efeitos colaterais
Para informações mais detalhadas sobre reações adversas graves, consultar o item Precauções e advertências.
Foram observadas as seguintes reações adversas em usuárias de Diane 35, sem que a exata relação de causalidade tenha sido estabelecida*:
Classificação por / Freqüente / Pouco freqüente / Raro (< 1/1.000)
sistema corpóreo / (>= 1/100) /(>= 1/1.000 e <1/100)/
Distúrbios nos olhos / / /intolerância a lentes de contato
Distúrbios gastrintestinais /náuseas, dor abdominal / vômitos, diarréia /
Distúrbios no sistema imunológico / / / hipersensibilidade
Investigações / aumento de peso corporal / / diminuição de peso corporal
Distúrbios metabólicos e nutricionais / / retenção de líquidos /
Distúrbios no sistema nervoso / cefaléia / enxaqueca /
Distúrbios psiquiátricos / estados depressivos / alterações de humor / diminuição da libido / aumento da libido
Distúrbios no sistema reprodutivo e nas mamas / dor e hipersensibilidade dolorosa nas mamas / hipertrofia mamária / secreção vaginal, secreção das mamas
Distúrbios cutâneos e nos tecidos subcutâneos / / erupçãocutânea, urticária / eritema nodoso, eritema multiforme
*Foi utilizado o termo MedDRA (versão 7.0) mais apropriado para descrever
uma determinada reação. Sinônimos ou condições relacionadas não foram
listados, mas também devem ser considerados.
Em mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem
induzir ou intensificar os sintomas de angioedema.
Alterações em exames laboratoriais:
O uso de esteróides presentes em DianeÒ 35 pode influenciar os resultados
de certos exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos das
funções hepática, tiroidiana, adrenal e renal; níveis plasmáticos de
proteínas (transportadoras), por exemplo, globulina de ligação a
corticosteróides e frações lipídicas/lipoprotéicas; parâmetros do
metabolismo de carboidratos e parâmetros da coagulação e fibrinólise. As
alterações geralmente permanecem dentro do intervalo laboratorial considerado normal.Posologia
DianeÒ 35 deve ser tomado regularmente, a fim de alcançar a eficácia
terapêutica e o efeito contraceptivo. O uso de contracepção hormonal deve ser
descontinuado antes do uso de DianeÒ 35. O regime posológico de DianeÒ 35 é
similar ao da maioria dos contraceptivos orais combinados. Portanto, as mesmas
regras de administração devem ser seguidas. Contraceptivos orais combinados,
quando usados corretamente, o índice de falha é de aproximadamente 1% ao
ano.
A ingestão irregular pode levar a sangramentos intermenstruais, além de reduzir
a eficácia terapêutica e o efeito contraceptivo de DianeÒ 35.
Como tomar as drágeas
As drágeas devem ser ingeridas na ordem indicada na cartela, por 21 dias
consecutivos, mantendo-se aproximadamente o mesmo horário e, se necessário,
com pequena quantidade de líquido. Cada nova cartela é iniciada após um
intervalo de pausa de 7 dias sem a ingestão de drágeas, durante o qual deve
ocorrer sangramento por privação hormonal (em 2-3 dias após a ingestão da
última drágea). Este sangramento pode não haver cessado antes do início de
uma nova cartela.
Início do uso de DianeÒ 35
- Quando nenhum outro contraceptivo hormonal foi utilizado no mês
anterior:
No caso da paciente não ter utilizado contraceptivo hormonal no mês anterior, a
ingestão deve ser iniciada no 1º dia do ciclo (1º dia de sangramento menstrual).
- Mudando de outro contraceptivo oral combinado, anel vaginal ou adesivo
transdérmico (contraceptivo) para Diane 35:
A paciente deve começar o uso de Diane 35 preferencialmente no dia posterior
à ingestão do último comprimido ativo (último comprimido contendo substância
ativa) do contraceptivo usado anteriormente ou, no máximo, no dia seguinte ao
último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos. Se estiver mudando
de anel vaginal ou adesivo transdérmico, deve começar preferencialmente no dia
da retirada ou, no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação.
- Mudando de um método contraceptivo contendo somente progestógeno
(minipílula, injeção, implante) ou Sistema Intra-Uterino (SIU) com liberação
de progestógenopara Diane 35:
A paciente poderá iniciar o uso de DianeÒ 35 em qualquer dia no caso da
minipílula, ou no dia da retirada do implante ou do SIU, ou no dia previsto para a
próxima injeção. Nesses três casos (uso anterior de minipílula, injeção, implante
ou Sistema Intra-Uterino com liberação de progestógeno), recomenda-se usar
adicionalmente um método de barreira nos 7 primeiros dias da ingestão de
Diane 35.
- Após abortamento de primeiro trimestre:
Pode-se iniciar o uso de DianeÒ 35 imediatamente, sem necessidade de adotar
medidas contraceptivas adicionais.
- Após parto ou abortamento no segundo trimestre:
Para amamentação, veja o item Gravidez e lactação.
Após parto ou abortamento no segundo trimestre, a usuária deve ser
aconselhada a iniciar o uso de DianeÒ 35 no período entre o 21º e o 28º dia após
o procedimento. Se começar em período posterior, deve-se aconselhar o uso
adicional de um método de barreira nos 7 dias iniciais de ingestão. Se já tiver
ocorrido relação sexual, deve-se certificar de que a mulher não esteja grávida
antes de iniciar o uso de DianeÒ 35 ou, então, aguardar a primeira menstruação.
Drágeas esquecidas
Se houver transcorrido menos de 12 horas do horário habitual de ingestão, a
proteção contraceptiva não será reduzida. A usuária deve tomar imediatamente a
drágea esquecida e continuar o restante da cartela no horário habitual.
Se houver transcorrido mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode estar
reduzida neste ciclo. Neste caso, deve-se ter em mente duas regras básicas: 1)
a ingestão das drágeas nunca deve ser interrompida por mais de 7 dias; 2) são
necessários 7 dias de ingestão contínua das drágeas para conseguir supressão
adequada do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Conseqüentemente, na prática
diária, pode-se usar a seguinte orientação:
- Esquecimento na 1ª semana:
A usuária deve ingerir imediatamente a última drágea esquecida, mesmo que
isto signifique a ingestão simultânea de duas drágeas. As drágeas restantes
devem ser tomadas no horário habitual. Adicionalmente, deve-se adotar um
método de barreira (por exemplo, preservativo) durante os 7 dias subseqüentes.
Se tiver ocorrido relação sexual nos 7 dias anteriores, deve-se considerar a
possibilidade de gravidez. Quanto mais drágeas forem esquecidas e mais perto
estiverem do intervalo normal sem tomada de drágeas (pausa), maior será o
risco de gravidez.
- Esquecimento na 2ª semana:
A usuária deve ingerir imediatamente a última drágea esquecida, mesmo que
isto signifique a ingestão simultânea de duas drágeas e deve continuar tomando
o restante da cartela no horário habitual. Se nos 7 dias precedentes à primeira
drágea esquecida, todas as drágeas tiverem sido tomadas conforme as
instruções, não é necessária qualquer medida contraceptiva adicional. Porém, se
isto não tiver ocorrido, ou se mais do que uma drágea tiver sido esquecida, devese
aconselhar a adoção de precauções adicionais (por exemplo, uso de
preservativo) por 7 dias.
- Esquecimento na 3ª semana:
O risco de redução da eficácia é iminente pela proximidade do intervalo sem
ingestão de drágeas (pausa). No entanto, ainda se pode minimizar a redução da
proteção contraceptiva ajustando o esquema de ingestão das drágeas. Se nos 7
dias anteriores à primeira drágea esquecida a ingestão foi feita corretamente, a
usuária poderá seguir qualquer uma das duas opções abaixo, sem precisar usar
métodos contraceptivos adicionais. Se não for este o caso, ela deve seguir a
primeira opção e usar medidas contraceptivas adicionais (por exemplo, uso de
preservativo) durante os 7 dias seguintes.
1) Tomar a última drágea esquecida imediatamente, mesmo que isto signifique
a ingestão simultânea de duas drágeas e continuar tomando as drágeas
seguintes no horário habitual. A nova cartela deve ser iniciada assim que
acabar a cartela atual, isto é, sem o intervalo de pausa habitual entre elas. É
pouco provável que ocorra sangramento por privação até o final da segunda
cartela, mas pode ocorrer gotejamento ou sangramento de escape durante os
dias de ingestão das drágeas.
2) Suspender a ingestão das drágeas da cartela atual, fazer um intervalo de de
até 7 dias sem ingestão de drágeas (incluindo os dias em que se esqueceu
de tomá-las) e, a seguir, iniciar uma nova cartela.
Se não ocorrer sangramento por privação no primeiro intervalo normal sem
ingestão de drágea (pausa), deve-se considerar a possibilidade de gravidez.
Procedimento em caso de distúrbios gastrintestinais
No caso de distúrbios gastrintestinais graves, a absorção pode não ser completa
e medidas contraceptivas adicionais devem ser tomadas.
Se ocorrerem vômitos dentro de 3 a 4 horas após a ingestão de uma drágea,
deve-se seguir o mesmo procedimento usado no item Drágeas esquecidas. Se
a usuária não quiser alterar seu esquema habitual de ingestão, deve retirar a(s)
drágea(s) adicional(is) de outra cartela.
Duração do tratamento
Depende da gravidade dos sintomas de androgenização e da resposta ao
tratamento. Freqüentemente, o tratamento deve ser realizado por vários meses.
Acne e seborréia, geralmente, respondem mais rápido ao tratamento do que
hirsurtismo e alopecia.
Após a remissão dos sintomas, recomenda-se prolongar o tratamento por, pelo
menos, mais 3 a 4 ciclos. Se várias semanas ou meses após o final do
tratamento ocorrerem recidivas, não há inconveniente em administrar-se Diane
35 novamente.
Neste caso deve-se considerar a retomada imediata do tratamento com Diane
35. De modo geral, é pouco provável obter-se um resultado de imediato,
particularmente no caso da síndrome de ovários policísticos (SOP).Superdosagem
Não há relatos de efeitos deletérios graves decorrentes da superdose. Os
sintomas que podem ocorrer nestes casos são: náuseas, vômitos e, em usuárias
jovens, sangramento vaginal discreto. Não existe antídoto e o tratamento deve
ser sintomático.Características farmacológicas
Farmacodinâmica
A unidade pilossebácea, constituída pela glândula sebácea e pelo folículo piloso,
é um componente da pele sensível à ação de andrógenos. Acne, seborréia,
hirsutismo e alopecia androgênica são condições clínicas resultantes de
alterações neste órgão alvo que podem ser causadas pelo aumento da
sensibilidade ou níveis elevados de andrógeno no plasma. Ambas as
substâncias contidas em DianeÒ 35 influenciam, beneficamente, o estado hiperandrogênico: o acetato de ciproterona, um antagonista competitivo do
receptor de andrógeno, apresenta efeito inibitório nas células alvo e produz
diminuição da concentração de andrógeno no sangue através de um efeito
antigonadotrópico. Este efeito antigonadotrópico é ampliado pelo etinilestradiol
que regula o aumento e a síntese de globulinas de ligação aos hormônios
sexuais (SHBG) no plasma. Desse modo, reduz o andrógeno livre
biologicamente presente na circulação sangüínea. O tratamento com DianeÒ 35
leva, geralmente após 3 a 4 meses de terapia, à resolução das erupções da
acne preexistente. A oleosidade excessiva dos cabelos e da pele geralmente
desaparece mais cedo. A alopecia, freqüentemente acompanhada de seborréia,
diminui do mesmo modo. Em mulheres que exibem formas leves de hirsutismo e,
em particular, nos casos de leve aumento de pêlos faciais, os resultados apenas
tornam-se aparentes após vários meses de tratamento.
O efeito contraceptivo de DianeÒ 35 baseia-se na interação de diversos fatores,
sendo que os mais importantes são inibição da ovulação e alterações na
secreção cervical. Além da ação contraceptiva, as combinações
estrogênio/progestógeno apresentam diversas propriedades positivas. O ciclo
menstrual torna-se mais regular, a menstruação apresenta-se freqüentemente
menos dolorosa e o sangramento menos intenso, o que, neste último caso, pode
reduzir a possibilidade de ocorrência de deficiência de ferro.
Farmacocinética
- Acetato de ciproterona
Absorção:
O acetato de ciproterona, administrado por via oral, é rápida e completamente
absorvido. Os níveis séricos máximos de 15 ng/ml são alcançados em cerca de
1,6 h após administração de dose única. A biodisponibilidade é de cerca de 88%.
Distribuição:
O acetato de ciproterona liga-se quase que exclusivamente à albumina sérica.
Cerca de 3,5 a 4,0% das concentrações séricas totais do acetato de ciproterona
apresentam-se sob a forma livre. O aumento nos níveis de SHBG (globulinas de
ligação aos hormônios sexuais) induzido pelo etinilestradiol não afeta a ligação
do acetato de ciproterona à proteína sérica. O volume aparente de distribuição
do acetato de ciproterona é de cerca de 986 ± 437 L.
Metabolismo:
O acetato de ciproterona é quase que completamente metabolizado. O
metabólito principal no plasma foi identificado como 15-beta-OH-CPA, o qual é
formado via enzima CYP3A4 do citocromo P450. A taxa de depuração a partir do
soro é de cerca de 3,6 ml/min/kg.
Eliminação:
Os níveis séricos do acetato de ciproterona diminuem em duas fases,
caracterizadas por meias-vidas de cerca de 0,8 horas e 2,3 – 3,3 dias. O acetato
de ciproterona é parcialmente excretado na forma inalterada. Seus metabólitos
são excretados pelas vias urinária e biliar na proporção de 1:2. A meia-vida de
excreção dos metabólitos é de cerca de 1,8 dias.
Condições no estado de equilíbrio:
A farmacocinética do acetato de ciproterona não é influenciada pelos níveis de
SHBG. Após ingestão diária, os níveis séricos do acetato de ciproterona
aumentam cerca de 2,5 vezes, atingindo as condições do estado de equilíbrio
durante a segunda metade de um ciclo de tratamento.
- Etinilestradiol
Absorção:
O etinilestradiol, administrado por via oral, é rápida e completamente absorvido.
Níveis séricos máximos de cerca de 71 pg/ml são alcançados em 1,6 horas.
Durante a absorção e metabolismo de primeira passagem, o etinilestradiol é metabolizado extensivamente, resultando em biodisponibilidade oral média de
aproximadamente 45%, com ampla variação interindividual de cerca de 20 a
65%.
Distribuição:
O etinilestradiol liga-se alta e inespecíficamente à albumina sérica
(aproximadamente 98%) e induz aumento das concentrações séricas de SHBG.
Foi determinado ovolume aparente de distribuição de cerca de 2,8 a 8,6 L/kg.
Metabolismo:
O etinilestradiol está sujeito à conjugação pré-sistêmica, tanto na mucosa do
intestino delgado como no fígado. É metabolizado principalmente por
hidroxilação aromática, mas com formação de diversos metabólitos hidroxilados
e metilados que estão presentes nas formas livre e conjugada com glicuronídios
e sulfato. A taxa de depuração do etinilestradiol é de cerca de 2,3 a 7 ml/min/kg.
Eliminação:
Os níveis séricos de etinilestradiol diminuem em duas fases de disposição,
caracterizadas por meias-vidas de cerca de 1 hora e 10 a 20 horas,
respectivamente. O etinilestradiol não é eliminado na forma inalterada; seus
metabólitos são eliminados com meia-vida de aproximadamente um dia. A
proporção de excreção é de 4 (urina): 6 (bile).
Condições no estado de equilíbrio:
As condições no estado de equilíbrio são alcançadas durante a segunda metade
de um ciclo de tratamento, quando os níveis séricos de etinilestradiol elevam-se
em 60%, comparados com dose única.
Dados de segurança pré-clínica
- Etinilestradiol
O perfil de toxicidade do etinilestradiol é bem conhecido. Não há dados de
relevância pré-clínica, que forneçam informações adicionais de segurança, além
daquelas mencionadas em outros itens desta bula.
- Acetato de ciproterona
Toxicidade sistêmica
Dados pré-clínicos não demonstram risco específico para humanos, baseados
em estudos convencionais de toxicidade de dose repetida.
Embriotoxicidade/teratogenicidade
Investigações sobre a embriotoxicidade, utilizando a associação das duas
substâncias ativas, não mostraram sinais indicativos de efeitos teratogênicos,
seguindo o tratamento durante a organogênese, antes do desenvolvimento dos
órgãos genitais externos. A administração de doses elevadas de acetato de
ciproterona durante a fase de diferenciação sexual, que é dependente de
hormônios, promoveu sinais de feminilização em fetos masculinos. A observação
do recém-nascido do sexo masculino, exposto ao acetato de ciproterona no
útero, não mostrou quaisquer sinais de feminilização. Entretanto, a gravidez é
uma contra-indicação ao uso de Diane 35.
Genotoxicidade e carcinogenicidade
Reconhecidos testes de primeira linha para genotoxicidade apresentaram
resultados negativos, quando conduzidos com acetato de ciproterona. No
entanto, testes posteriores mostraram que o acetato de ciproterona foi capaz de
produzir aductos com DNA (e um aumento da atividade reparadora do DNA) em
células hepáticas de ratos e macacos e também em hepatócitos humanos
recém-isolados; o nível de aducto-DNA em células hepáticas de cães foi
extremamente baixo.
Esta formação de aducto-DNA ocorreu em exposições sistêmicas que poderiam
ser esperadas de ocorrer em regimes de dose recomendada de acetato de
ciproterona. As conseqüências in vivo, do tratamento com acetato de
ciproterona, foram o aumento da incidência de lesões hepáticas focais,
possivelmente pré-neoplásicas, nas quais as enzimas celulares foram alteradas
em ratas e um aumento da freqüência de mutação em ratas transgênicas,
portadoras de um gene bacteriano como alvo para mutações.
A experiência clínica e ensaios epidemiológicos bem conduzidos até o momento
não apoiariam uma incidência aumentada de tumores hepáticos no homem.
Investigações sobre a tumorigenicidade do acetato de ciproterona em roedores
não revelaram qualquer sinal indicativo de potencial tumorigênico específico.
Entretanto, deve-se ter em mente que esteróides sexuais podem estimular o
crescimento de certos tecidos e tumores dependentes de hormônio.
Em geral, os achados disponíveis não mostram qualquer objeção ao uso de
Diane 35 em humanos, se utilizado de acordo com as instruções para a
indicação e na dose recomendada.Resultados de eficácia
-Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
-Armazenagem
O medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (15°C a 30°C).
Proteger da umidade.Dizeres legais
MS-1.0020.0017
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