As bulas constantes no ER Clinic são meramente informativas. Em caso de dúvidas quanto ao conteúdo de algum medicamento, procure orientação de seu médico ou farmacêutico.
Apresentação
DEPAKENE (ácido valpróico): embalagens contendo 25 cápsulas com 250 mg de ácido valpróico - Via oral – (Lista nº 5681)
DEPAKENE (valproato de sódio): embalagens contendo 25 comprimidos revestidos com 300 mg de valproato de sódio - (liberação entérica) – Via oral – Lista nº D925)
DEPAKENE (valproato de sódio): embalagens contendo 50 comprimidos revestidos com o equivalente a 500 mg de ácido valpróico (liberação entérica) – Via oral – (Lista nº E509)
DEPAKENE (valproato de sódio): embalagens com 1 frasco de 100 ml e um copo medida - xarope contendo o equivalente a 250 mg de ácido valpróico por 5 ml – Via oral – (Lista nº 5682).Indicações
DEPAKENE está indicado como monoterápico e adjuvante no tratamento de pacientes com crises parciais complexas que ocorrem isoladamente ou com outros tipos de crises. DEPAKENE está indicado como monoterapia ou tratamento adjuvante no tratamento de ausência simples e complexa, e como adjuvante em pacientes com tipos de
convulsões múltiplas que incluem crises de ausência.
Ausência simples é definida como breve obscurecimento sensorial ou perda de
consciência acompanhada por determinadas descargas epilépticas generalizadas,
sem outros sinais clínicos detectáveis. Ausência complexa é a expressão utilizada
quando outros sinais também estão presentes.Contra-indicações
Não deve ser administrado a pacientes com doença hepática ou com disfunção hepática significativa. DEPAKENE está contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida a esta substância e para pacientes com desordens conhecidas no ciclo da uréia. Não deve ser usado em pessoas com alergia ao ácido valpróico ou aos demais componentes da fórmula do produto.Advertências
Hiperamonemia: foi relatada hiperamonemia associada à terapia com valproato, podendo estar presente mesmo em pacientes com testes de função hepática
normal. Em pacientes que desenvolvem letargia inexplicável e vômitos ou alterações no estado mental, o diagnóstico de encefalopatia por hiperamonemia
deve ser considerado e os níveis de amônia devem ser avaliados. Se os níveis de amônia estiverem aumentados, o ácido valpróico deve ser descontinuado. Deve-se iniciar o tratamento com medidas apropriadas para a hiperamonemia e tais
pacientes devem ser submetidos à pesquisa de um distúrbio do ciclo da uréia
subjacente. A elevação assintomática de amônia é mais comum do que elevação
sintomática e, quando presente, requer uma monitorização cuidadosa dos níveis
plasmáticos de amônia. Se a elevação persistir, o tratamento com valproato de
sódio deverá ser descontinuado.
Hiperamonemia e encefalopatia associadas ao uso concomitante de Topiramato:
A administração concomitante do topiramato e do ácido valpróico foi associada com
hiperamonemia, com ou sem o encefalopatia, nos pacientes que toleraram uma ou
outra droga isoladamente. Os sintomas clínicos da encefalopatia hiperamonêmica
incluem frequentemente alterações agudas no nível de consciência e/ou na função
cognitiva, com letargia e vômitos. Na maioria dos casos, os sintomas e os sinais
diminuem com a descontinuação de uma ou outra droga.
Não se sabe se a monoterapia com o topiramato pode estar associada com
hiperamonemia.
Os pacientes com erros inatos do metabolismo ou com atividade mitocondrial
hepática reduzida podem apresentar risco aumentado de desenvolver
hiperamonemia, com ou sem encefalopatia. Embora não estudada, a interação do
topiramato e do ácido valpróico pode exacerbar defeitos existentes ou revelar
deficiências em pessoas suscetíveis.
Gerais: pelo fato de terem sido relatados casos de alterações na agregação
plaquetária, trombocitopenia e anormalidade nos parâmetros de coagulação (ex.:
baixo fibrinogênio), recomenda-se realização de contagem de plaquetas e testes de
coagulação antes de iniciar o tratamento e depois, periodicamente. Recomenda-se
a realização desses exames em pacientes recebendo DEPAKENE (ácido
valpróico/valproato de sódio) antes de cirurgias eletivas. Em um estudo clínico do
divalproato de sódio como monoterapia em pacientes com epilepsias, 34 de 126
pacientes (27%) recebendo em média 50 mg/kg/dia apresentaram pelo menos um
valor de plaquetas menor ou igual a 75 x 109/L. Aproximadamente metade desses
pacientes tiveram o tratamento descontinuado com retorno da contagem plaquetária
ao normal. Nesse estudo, a probabilidade de aparecimento de trombocitopenia
parece aumentar significantemente para concentrações totais de valproato maiores
ou iguais a 110 mcg/ml (mulheres) ou maiores iguais a 135 mcg/ml (homens).
Evidências de hemorragia, alteração ou desordem na hemostasia/coagulação é uma
indicação para redução de dosagem ou retirada da terapia. Uma vez que o
valproato pode interagir com medicamentos administrados concomitantemente capazes de induzir enzimas, determinações periódicas da concentração plasmática
de valproato e medicamentos concomitantes são recomendados durante a terapia
inicial (ver INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS). O valproato é eliminado
parcialmente pela urina, como metabólito cetônico, o qual pode prejudicar a
interpretação correta dos resultados do teste de corpos cetônicos na urina. Há
relatos de testes da função da tireóide alterados associados ao valproato.
Desconhece-se o significado clínico desse fato. Há estudos in vitro que sugerem
que o valproato estimula a replicação dos vírus HIV e CMV em certas condições
experimentais. A conseqüência clínica, se houver, não é conhecida. Adicionalmente,
a relevância dessas descobertas in vitro é incerta para pacientes recebendo terapia
anti-retroviral supressiva máxima. Entretanto, estes dados devem ser levados em
consideração ao se interpretar os resultados da monitorização regular da carga viral
em pacientes infectados pelo HIV recebendo valproato, ou no acompanhamento
clínico de pacientes infectados por CMV.
Reação de hipersensibilidade de múltiplos órgãos:
Reações de hipersensibilidade de múltiplos órgãos foram raramente relatadas com
associação temporal próxima após o início da terapia com o valproato em adultos e
em pacientes pediátricos. Embora houvesse um número limitado de relatos, muitos
destes casos resultaram em hospitalização. Os sinais e os sintomas deste distúrbio
eram diversos; entretanto, os pacientes tipicamente, embora não exclusivamente,
apresentaram febre e erupções cutâneas, com envolvimento de outros órgãos do
sistema. Outras manifestações associadas podem incluir linfoadenopatia, hepatite,
anormalidade de testes de função do fígado, anormalidades hematológicas (por
exemplo, eosinofilia, trombocitopenia, neutropenia), prurido, nefrite, oligúria,
síndrome hepato-renal, artralgia e astenia. Como o distúrbio é variável em sua
expressão, sinais e sintomas de outros órgãos não relacionados aqui podem
ocorrer. Se houver suspeita desta reação, o valproato deve ser interrompido e um
tratamento alternativo ser iniciado. Embora a existência de sensibilidade cruzada
com outras drogas que produzem esta síndrome não seja clara, a experiência com
drogas associadas a hipersensibilidade de múltiplos órgãos indicaria que isso é
possível.
Hepatotoxicidade: casos de insuficiência hepática resultando em fatalidade têm
ocorrido em pacientes recebendo ácido valpróico. Estes incidentes usualmente têm
ocorrido durante os primeiros seis meses de tratamento. Hepatotoxicidade grave ou
fatal pode ser precedida por sintomas não específicos como mal-estar, fraqueza,
letargia, edema facial, anorexia, vômitos. Em pacientes com epilepsia, a perda de
controle de crises também pode ocorrer. Os pacientes devem ser cuidadosamente
monitorizados quanto ao aparecimento desses sintomas. Testes de função hepática
deverão ser realizados antes do início da terapia e posteriormente com intervalos
freqüentes, especialmente durante os primeiros seis meses. No entanto, os médicos
não devem confiar totalmente na bioquímica sérica, uma vez que estes exames
podem não estar anormais em todos os casos, sendo portanto fundamental a
obtenção de história clínica e realização de exames físicos periódicos. Deve-se ter
muito cuidado quando valproato for administrado a pacientes com história anterior
de doença hepática. Pacientes com múltiplos anticonvulsivantes, crianças,
pacientes com doenças metabólicas congênitas, aqueles com doença convulsiva
grave associada a retardo mental e pacientes com doença cerebral orgânica podem apresentar um risco particular. A experiência tem demonstrado que crianças abaixo
de dois anos de idade apresentam um risco consideravelmente maior de
desenvolver hepatotoxicidade fatal, especialmente aquelas nas condições
anteriormente mencionadas. Quando DEPAKENE (ácido valpróico/valproato de
sódio) for utilizado neste grupo de pacientes, deve ser usado com extrema cautela e
como monoterapia. Os benefícios da terapia anticonvulsivante devem ser avaliados
em relação aos riscos. Devido ao maior risco de hepatotoxicidade em crianças com
menos de 2 anos de idade, recomenda-se que o valproato seja usado como agente
único. Acima deste grupo de idade, a experiência em epilepsia tem indicado que a
incidência de hepatotoxicidade fatal decresce consideravelmente em pacientes mais
velhos. A medicação deve ser descontinuada imediatamente na presença de
disfunção hepática significante, suspeita ou aparente. Em alguns casos, a disfunção
hepática progrediu apesar da descontinuação do medicamento.
Trombocitopenia: a freqüência de efeitos adversos (particularmente enzimas
hepáticas aumentadas e trombocitopenia) pode estar relacionada à dose. Num
estudo clínico com divalproato de sódio como monoterapia em pacientes com
epilepsia, 34/126 pacientes (27%) recebendo aproximadamente 50 mg/kg/dia em
média, apresentaram pelo menos um valor de plaquetas menor ou igual a 75 x
109/L. Aproximadamente metade desses pacientes tiveram o tratamento
descontinuado, com retorno das contagens de plaquetas ao normal. Nos pacientes
remanescentes, as contagens de plaquetas normalizaram-se com tratamento
continuado. Neste estudo, a probabilidade de trombocitopenia pareceu aumentar
significativamente em concentrações totais de valproato maior ou igual a 110
mcg/ml (mulheres) ou maior ou igual a 135 mcg/ml (homens). O benefício
terapêutico que pode acompanhar as maiores doses deverá, portanto, ser
considerado contra a possibilidade de maior incidência de eventos adversos.
Distúrbios do ciclo da uréia (UCD): foi relatada encefalopatia hiperamonêmica,
algumas vezes fatal, após o início do tratamento com valproato em pacientes com
distúrbios do ciclo da uréia, um grupo de anormalidades genéticas incomuns,
particularmente deficiência de ornitina-transcarbamilase. Antes de iniciar o
tratamento com valproato a avaliação com relação à presença de UCD deve ser
considerada nos seguintes pacientes: 1) aqueles com história de encefalopatia
inexplicável ou coma, encefalopatia associada com sobrecarga protéica,
encefalopatia relacionada com a gestação ou pós-parto, retardo mental inexplicável,
ou história de amônia ou glutamina plasmática elevada; 2) aqueles com vômitos
cíclicos e letargia, episódios de irritabilidade extrema, ataxia, baixos níveis de
nitrogênio de uréia sangüínea, evacuação protéica; 3) aqueles com história familiar
de UCD ou história familiar de óbitos infantis inexplicáveis (particularmente
meninos). 4) aqueles com outros sinais ou sintomas de UDC. Pacientes que
desenvolverem sintoma ou encefalopatia hiperamonêmica inexplicável durante o
tratamento com valproato, devem ser tratados imediatamente (incluindo a
interrupção do tratamento com valproato) e serem avaliados com relação à
presença de um distúrbio do ciclo da uréia subjacente.
Pancreatite: casos de pancreatite envolvendo risco de vida foram relatados tanto em
crianças como em adultos que receberam valproato. Alguns desses casos foram
descritos como hemorrágicos com rápida progressão dos sintomas iniciais para
óbito. Alguns casos ocorreram logo após o início do uso, mas também após vários
anos de uso. O índice baseado nos casos relatados excede o esperado na
população em geral, e houve casos nos quais a pancreatite recorreu após nova tentativa com valproato. Em estudos clínicos, ocorreram 2 casos de pancreatite sem
etiologia alternativa em 2416 pacientes. Pacientes e responsáveis devem ser
advertidos para dor abdominal, náusea, vômitos e/ou anorexia, que podem ser
sintomas de pancreatite, requerendo avaliação médica imediata. Se for
diagnosticada pancreatite, o valproato deverá ser descontinuado. O tratamento
alternativo para a condição médica subjacente deve ser iniciado conforme
clinicamente indicado.
Carcinogênese, mutagênese e fertilidade: observou-se uma variedade de
neoplasmas em ratos Sprague-Dawley e ICR (HA/ICR) recebendo ácido valpróico
oralmente em doses de 80 e 170 mg/kg/dia, por dois anos (aproximadamente 10% a
50 % da dose diária humana máxima, em mg/m2). Os principais achados foram um
aumento estatisticamente significante na incidência de fibrossarcomas subcutâneos
em ratos machos recebendo altas doses de ácido valpróico e de adenomas
pulmonares benignos relacionado à dose, em camundongos machos recebendo
ácido valpróico. O significado desses achados para humanos não é conhecido até o momento.
Estudos com valproato usando sistemas bacterianos e mamíferos não evidenciaram potencial mutagênico, efeitos letais dominantes em camundongos, nem aumento na freqüência de aberrações cromossômicas (SCE) em um estudo citogenético in vivo em ratos. Aumento na freqüência de alterações nas cromátides irmãs foi relatado em um estudo de crianças epilépticas recebendo valproato, mas esta associação não foi observada em estudos conduzidos com adultos. Houve algumas evidências de que a freqüência de SCE poderia estar associada com epilepsia. O significado biológico desse aumento não é conhecido. Estudos de toxicidade crônica em ratos e cães jovens e adultos demonstraram redução da espermatogênese e atrofia testicular com doses de 400 mg/kg/dia ou maiores em ratos (aproximadamente equivalente ou maior do que a dose diária humana máxima, em mg/m2), e doses de 150 mg/kg/dia ou mais em cães (aproximadamente 1,4 vezes maior que a dose diária máxima em humanos, ou mais, com base em mg/m2). Estudos de fertilidade de segmento I em ratos mostraram que doses orais de até 350 mg/kg/dia (aproximadamente igual à dose diária humana máxima, em mg/m2) por 60 dias não tiveram efeito na fertilidade. O efeito do valproato no desenvolvimento testicular e na produção espermática de fertilidade em humanos não é conhecido.
Uma vez que este medicamento pode produzir depressão do sistema nervoso central (SNC), especialmente quando combinado com outras substâncias que apresentam o mesmo efeito (por exemplo, álcool), os pacientes não devem se ocupar de tarefas de risco, como dirigir veículos ou operar máquinas perigosas, até que se tenha certeza de que estes pacientes não ficam sonolentos com o seu uso.
Não ingerir DEPAKENE concomitantemente com bebidas alcoólicas. Informar ao médico sobre qualquer medicamento que esteja tomando, antes do início ou durante o tratamento.
Medicamentos antiepilépticos não devem ser interrompidos repentinamente em pacientes que os recebem para prevenir crises graves, devido a grande possibilidade de precipitação de estado epiléptico seguido de hipóxia e perigo de vida. A interrupção repentina do tratamento com este medicamento cessará o efeito terapêutico, o que poderá ser danoso ao paciente devido às características da doença para a qual este medicamento está indicado. Não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico.Uso na gravidez
Há dados que sugerem uma incidência
aumentada de malformações congênitas associadas com o uso do ácido valpróico durante a gravidez quando comparado com algumas outras drogas antiepilépticas.
Conseqüentemente, o ácido valpróico deve ser considerado para mulheres com
potencial para engravidar somente depois que os riscos forem discutidos
extensamente com a paciente e pesados de encontro aos benefícios potenciais do
tratamento.
Há múltiplos relatos na literatura clínica que indicam que o uso de medicamentos
anticonvulsivantes em geral, durante a gravidez, resulta em um aumento da
incidência de defeitos congênitos no feto. Embora os dados sejam mais extensos
com respeito à trimetadiona, parametadiona, fenitoína e fenobarbital, relatos indicam
uma possível associação similar com o uso de outros medicamentos
anticonvulsivantes. Portanto, medicamentos anticonvulsivantes só devem ser
administrados a mulheres com potencial para engravidar se demonstrarem
claramente serem essenciais no tratamento de suas crises.
Os dados descritos abaixo foram obtidos quase exclusivamente de mulheres que
receberam o valproato para tratar epilepsia.De acordo com dados publicados e não
publicados, o valproato pode produzir efeitos teratogênicos, como defeitos no canal
neural (por exemplo, espinha bífida) em filhos de mulheres que estejam recebendo
o medicamento durante a gravidez. A incidência de defeitos no canal neural no feto
pode ser aumentada em gestantes que recebem valproato durante o primeiro
trimestre da gravidez. Centros de controle de doenças nos Estados Unidos (CDC)
têm estimado o risco de aproximadamente 1 a 2% de espinha bífida em crianças
nascidas de mulheres expostas ao ácido valpróico. Outras anormalidades
congênitas (defeitos crânio-faciais, malformações cardiovasculares e anormalidades
envolvendo vários sistemas corporais), compatíveis ou incompatíveis com a vida,
têm sido relatadas. Não existem dados suficientes para se determinar a incidência
destas anomalias congênitas. A alta incidência de anomalias congênitas em
mulheres com desordens convulsivas tratadas com medicamentos antiepilépticos
não estabelece uma relação causa-efeito, pois existem problemas metodológicos
intrínsecos na obtenção adequada de dados de teratogenicidade dos medicamentos
em humanos; fatores genéticos ou condições próprias da epilepsia, podem ser mais
importantes na contribuição de anomalias congênitas do que a terapia medicamentosa.
Houve relatos de atraso de desenvolvimento em filhos de mulheres que receberam o ácido valpróico durante a gravidez.
Pacientes recebendo valproato podem desenvolver anormalidades de coagulação;
uma paciente que tinha fibrinogênio baixo quando recebeu múltiplos anticonvulsivantes, incluindo valproato, deu à luz a um recém nascido com afibrinogenemia, que morreu subseqüentemente de hemorragia; portanto, se o
valproato estiver sendo usado durante a gravidez, os parâmetros de coagulação deverão ser monitorizados cuidadosamente. Insuficiência hepática, resultando em morte de um recém nascido e de um lactente, foi relatada após o uso de valproato durante a gravidez. Estudos em animais também demonstraram teratogenicidade induzida por valproato. Freqüências aumentadas de malformações, bem como
retardo no crescimento intra-uterino e morte, foram observadas em camundongos ratos, coelhos e macacos após exposição pré-natal ao valproato. Malformações do sistema esquelético são as anormalidades estruturais mais comuns produzidas em animais experimentais, mas defeitos no fechamento do tubo neural foram observados em camundongos expostos a concentrações plasmáticas de valproato acima de 230 mcg/ml (2,3 vezes o limite superior da faixa terapêutica humana) durante períodos suscetíveis de desenvolvimento embriônico. A administração de uma dose oral de 200 mg/kg/dia ou maior (50% da dose diária humana máxima ou maior em mg/m2) a ratas prenhes durante a organogênese produziu malformações (esquelética, cardíaca e urogenital) e retardo no crescimento da prole. As doses resultaram em picos de níveis plasmáticos de valproato na mãe de aproximadamente 340 mcg/ml ou maiores (3,4 vezes o limite superior da faixa terapêutica humana). Deficiências de comportamento foram relatadas na prole de ratas recebendo uma dose de 200 mg/kg/dia por quase toda gravidez. Uma dose oral de 350 mg/kg/dia (aproximadamente duas vezes a dose diária humana máxima em mg/m2) produziu malformações no esqueleto e vísceras, em coelhos expostos durante a organogênese. Malformações esqueléticas, retardo no crescimento e morte foram observadas em macacos Rhesus após administração de uma dose oral de 200 mg/kg/dia (igual à dose diária humana máxima em mg/m2) durante a organogênese. Esta dose resultou em picos de níveis plasmáticos de valproato na mãe de aproximadamente 280 mcg/ml ou maiores (2,8 vezes o limite superior da faixa terapêutica humana).
Medicamentos antiepilépticos não deverão ser descontinuados abruptamente em pacientes nos quais o medicamento é administrado para prevenir crises mais graves, devido à alta possibilidade de desenvolvimento de estado epiléptico com hipóxia concomitante e risco à vida. Em casos individuais onde a gravidade e freqüência de crises são tais que a remoção do medicamento não apresente um risco sério para o paciente, a descontinuação do medicamento pode ser considerada antes e durante a gravidez. No entanto, isto não pode ser subestimado para crises menores, pois não se pode afirmar com certeza que estas não possam causar danos ao desenvolvimento fetal e embrionário. O médico prescritor deverá avaliar a relação risco-benefício ao tratar ou aconselhar mulheres férteis. Se este medicamento for usado durante a gravidez ou se a paciente engravidar durante o tratamento, a mesma deve ser informada do potencial de risco para o feto. Testes para detectar defeitos do canal neural e outros usando procedimentos
atualmente aceitos deverão ser considerados como parte da rotina pré-natal em mulheres em idade fértil recebendo valproato. O valproato é excretado no leite materno. As concentrações no leite materno foram relatadas como sendo de 1% a 10% das concentrações séricas. Não se sabe qual efeito isto teria sobre um bebê lactente. Deve-se levar em consideração a interrupção da amamentação quando o divalproato de sódio for administrado a uma mulher lactante.Interações medicamentosas
Efeitos de medicamentos co-administrados na depuração do valproato:
Os medicamentos que afetam o nível de expressão das enzimas hepáticas,
particularmente aqueles que elevam os níveis de glucuronil transferase, podem
aumentar a depuração de valproato. Por exemplo, fenitoína, carbamazepina e
fenobarbital (ou primidona) podem duplicar a depuração de valproato.
Em contraste, medicamentos inibidores das isoenzimas do citocromo P450, como por
exemplo, os antidepressivos, deverão ter pouco efeito sobre a depuração do
valproato porque a oxidação mediada por microssomos do citocromo P450 é uma via
metabólica secundária relativamente não importante, comparada à glicuronidação e
beta-oxidação. Devido a estas alterações na depuração de valproato, a sua
monitorização e as concentrações de medicamentos concomitantes deverão ser
aumentadas sempre que medicamentos indutores de enzimas forem introduzidos ou
retirados. A lista seguinte oferece informações sobre o potencial ou a influência de
uma série de medicamentos comumente prescritos ou usados, sobre a
farmacocinética do valproato. A lista não é completa, uma vez que novas interações
estão sendo continuamente relatadas.
Medicamentos com importante potencial de interação:
Ácido acetilsalicílico: um estudo envolvendo a co-administração de ácido
acetilsalicílico em doses antipiréticas (11 a 16 mg/kg) a pacientes pediátricos
revelou um decréscimo na proteína ligada e uma inibição do metabolismo do
valproato. A fração livre de valproato aumenta quatro vezes na presença de ácido
acetilsalicílico, quando comparada com o valproato administrado como monoterapia.
A via da beta-oxidação consistindo de 2-E-ácido valpróico, 3-OH-ácido valpróico, e 3-
ceto ácido valpróico foi diminuída de 25% do total de metabólitos excretados quando o valproato foi administrado sozinho para 8,3% quando na presença de ácido
acetilsalicílico. Cuidados devem ser observados se valproato e ácido acetilsalicílico
forem administrados concomitantemente.
Felbamato: um estudo envolvendo a co-administração de 1200 mg/dia de
felbamato com valproato em pacientes com epilepsia revelou um aumento no pico
de concentração média de valproato de 35% (de 86 para 115 mcg/ml) comparado
com a administração isolada de valproato.
O aumento da dose de felbamato para 2400 mg/dia aumentou o pico de
concentração média do valproato para 133 mcg/ml (aumento adicional de 16%).
Uma diminuição na dosagem de valproato pode ser necessária quando a terapia
com felbamato for iniciada.
Meropenem: foram relatados níveis subterapêuticos de ácido valpróico quando
meropenem era co-administrado.
Rifampicina: um estudo envolvendo a administração de uma dose única de
valproato (7 mg/kg) 36 horas após cinco noites de doses diárias com rifampicina
(600 mg) revelou um aumento de 40% na depuração oral do valproato. Ajustes de
doses podem ser necessários quando for administrado com rifampicina.
Medicamentos sem interação ou com interação sem importância clínica
Antiácidos: um estudo envolvendo a co-administração de 500 mg de valproato com
antiácidos comumente administrados não revelou nenhum efeito sobre a absorção
do valproato.
Clorpromazina: um estudo de administração de 100 a 300 mg/dia de clorpromazina
a pacientes esquizofrênicos que já estavam recebendo valproato (200 mg, duas
vezes ao dia) revelou um aumento de 15% dos níveis plasmáticos do valproato.
Haloperidol: um estudo com a administração de 6 a 10 mg/dia de haloperidol a
pacientes esquizofrênicos já recebendo valproato (200 mg, duas vezes ao dia) não
revelou alterações significativas nos níveis plasmáticos mais baixos (concentração
de vale) de valproato.
Cimetidina e ranitidina: não afetam a depuração de valproato.
Efeitos de valproato em outros medicamentos
O valproato é um fraco inibidor de algumas enzimas do citocromo P450, epoxihidrase
e glucuroniltransferase. A lista seguinte oferece informações sobre a influência de
valproato sobre a farmacocinética ou farmacodinâmica de medicamentos mais
comumente prescritos. A lista não está completa, uma vez que novas interações
estão sendo continuamente registradas.
Drogas onde foi observado uma potencial importante interação com valproato
Amitriptilina/nortriptilina: a administração de uma dose única de 50 mg de
amitriptilina a 15 voluntários sadios (10 homens e 5 mulheres), os quais receberam
valproato (500 mg duas vezes ao dia), resultou em um decréscimo de 21% da
depuração de amitriptilina e 34% de decréscimo na depuração de nortriptilina. O uso
concomitante de valproato com amitriptilina tem sido raramente associado com
toxicidade. Monitorização dos níveis de amitriptilina devem ser considerados para
pacientes que fazem o uso concomitante de valproato com amitriptilina. Deve-se
considerar a redução de dose de amitriptilina/nortriptilina na presença de valproato.
Carbamazepina (CBZ)/carbamazepina-10,11-epóxido (CBZ-E): níveis séricos de
CBZ diminuem 17% enquanto que de CBZ-E aumentam em torno de 45% em coadministração
de valproato e CBZ para pacientes epilépticos.
Clonazepam: o uso concomitante de ácido valpróico e de clonazepam pode induzir
estado de ausência em pacientes com história desse tipo de crises.
Diazepam: o valproato desloca o diazepam de seus locais de ligação com albumina
plasmática e inibe seu metabolismo. A co-administração de valproato (1500 mg
diariamente) aumenta a fração livre do diazepam (10 mg) em torno de 90% em
voluntários sadios. A depuração plasmática e o volume de distribuição para o
diazepam livre foi reduzido em torno de 25% e 20%, respectivamente, na presença
de valproato. A meia-vida de eliminação do diazepam permaneceu inalterada com a
adição de valproato.
Etossuximida: o valproato inibe o metabolismo de etossuximida. A administração
de uma dose única de etossuximida 500 mg com valproato (800 a 1600 mg/dia) a
voluntários sadios, foi acompanhada por um aumento de 25% na meia-vida de
eliminação da etossuximida e um decréscimo de 15% na sua depuração total,
quando comparado a etossuximida administrada como monoterapia. Pacientes
recebendo valproato e etossuximida, especialmente em conjunto com outros
anticonvulsivantes, devem ser monitorizados para alterações das concentrações
séricas de ambos os medicamentos.
Lamotrigina: em um estudo envolvendo dez voluntários sadios, a meia-vida de
eliminação da lamotrigina no estado de equilíbrio aumentou de 26 para 70 horas
quando administrada em conjunto com valproato (aumento de 165%), portanto, a
dose de lamotrigina deverá ser reduzida nesses casos. Sérias reações de pele
(como a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica) foram
relatadas com a administração concomitante de lamotrigina e valproato.
Fenobarbital: o valproato inibe o metabolismo do fenobarbital. A co-administração
de valproato (250 mg duas vezes ao dia por 14 dias) com fenobarbital a indivíduos
normais (n=6) resultou num aumento de 50% na meia-vida e numa redução de 30%
na depuração plasmática do fenobarbital (dose única 60 mg). A fração da dose de
fenobarbital excretada inalterada aumentou 50% na presença de valproato. Há
evidências de depressão grave do SNC, com ou sem elevações significativas das
concentrações séricas de barbiturato ou valproato. Todos os pacientes recebendo
terapia concomitante com barbiturato devem ser cuidadosamente monitorizados
quanto à toxicidade neurológica. Se possível, as concentrações séricas de
barbituratos deverão ser determinadas e a dosagem deverá ser reduzida quando
necessário.
Primidona: é metabolizada em barbiturato e, portanto, os mesmos cuidados
adotados para fenobarbital deverão aqui ser observados.
Fenitoína: o valproato desloca a fenitoína de sua ligação com a albumina
plasmática e inibe seu metabolismo hepático. A co-administração de valproato (400
mg, 3 vezes ao dia) e fenitoína (250 mg), em voluntários sadios, foi associada com
aumento de 60% na fração livre de fenitoína. A depuração plasmática total e o
volume aparente de distribuição da fenitoína aumentou 30% na presença de
valproato. Em pacientes com epilepsia, têm ocorrido relatos de desencadeamento
de crises com a combinação de valproato e fenitoína. Se necessário, deve-se
ajustar a dose de fenitoína de acordo com a situação clínica.
Varfarina: em um estudo in vitro, o valproato aumentou a fração não ligada de
varfarina em até 32,6%. A relevância terapêutica deste achado é desconhecida;
entretanto, testes de coagulação deverão ser realizados, se o tratamento com ácido
valpróico for instituído em pacientes tomando anticoagulantes.
Zidovudina: em 6 pacientes soropositivos para HIV, a depuração da zidovudina
(100 mg a cada 8 horas) diminuiu em 38% após a administração de valproato (250
ou 500 mg a cada 8 horas); a meia-vida da zidovudina não foi afetada.
Tolbutamida: a partir de experimentos in vitro, a fração não ligada de tolbutamida
aumentou de 20% a 50% quando adicionada a amostras de plasma de pacientes
tratados com valproato. A relevância clínica deste deslocamento é desconhecida.
Topiramato - administração concomitante do ácido valpróico e do topiramato foi
associada com hiperamonemia, com ou sem encefalopatia (Ver Contra-indicações e
Advertências – distúrbios do ciclo da uréia e precauções - Hiperamonemia e
encefalopatia associadas com o uso concomitante de Topiramato).
Drogas onde foi observado nenhuma interação com valproato ou uma interação sem
relevância
Acetaminofeno: o valproato não exerceu nenhum efeito sobre os parâmetros
farmacocinéticos do acetaminofeno quando foi administrado concomitantemente a
três pacientes epilépticos.
Clozapina: em pacientes psicóticos não foram observadas interações quando as
duas drogas foram administradas concomitantemente.
Lítio: a co-administração de valproato (500 mg duas vezes ao dia) e lítio (300 mg
três vezes ao dia), a voluntários sadios do sexo masculino, não apresentou efeitos
no estado de equilíbrio cinético do lítio.
Lorazepam: a administração concomitante com valproato em homens saudáveis
voluntários foi seguida de uma diminuição de 17% na depuração plasmática de
lorazepam.
Contraceptivos esteróides: a administração de dose única por dois meses de
etinilestradiol (50 mcg)/levonorgestrel (250 mcg) para seis mulheres em terapia com
valproato (200 mg duas vezes ao dia) por dois meses não revelou qualquer
interação farmacocinética.Reações adversas / Efeitos colaterais
Epilepsia
Crises parciais complexas
Com base em um ensaio placebo-controlado de terapia adjuvante para o tratamento
de crises parciais complexas, o divalproato foi geralmente bem tolerado, sendo que
a maioria dos eventos adversos foram considerados leves a moderados. A
intolerância foi a principal razão para a descontinuação nos pacientes tratados com
divalproato de sódio (6%), em relação aos pacientes tratados com placebo (1%).
Como os pacientes foram também tratados com outros medicamentos
antiepilépticos, não é possível, na maioria dos casos, determinar se os efeitos
adversos são associados ao valproato de sódio somente ou à combinação de
medicamentos.
Na tabela 01 são apresentadas as reações adversas relatadas por 5% ou mais dos
pacientes, com incidência maior que no grupo placebo, tratados com valproato de
sódio como terapia adjuvante.
Tabela 1
Eventos adversos reportados por >= 5% dos pacientes tratados com
divalproato de sódio durante o estudo controlado por placebo em
monoterapia para crises parciais complexas
Sistema Evento divalproato de
sódio (%) (n=77)
placebo (%)
(n=70)
Geral
Dor de cabeça 31 21
Astenia 27 7
Febre 6 4
Trato Gastrintestinal
Náusea 48 14
Vômito 27 7
Dor abdominal 23 6
Diarréia 13 6
Anorexia 12 0
Dispepsia 8 4
Constipação 5 1
Sistema Nervoso
Sonolência 27 11
Tremor 25 6
Tontura 25 13
Diplopia 16 9
Ambliopia / Visão
embaraçada 12 9
Ataxia 8 1
Nistagmo 8 1
Labilidade
Emocional 6 4
Alteração no
Pensamento 6 0
Amnésia 5 1
Sistema Respiratório
Síndrome gripal 12 9
Infecção 12 6
Bronquite 5 1
Rinite 5 4
Outros
Alopecia 6 1
Perda de Peso 6 0
A tabela 2 lista os eventos adversos que requerem tratamento emergencial
reportados por >=5% dos pacientes que ingeriram altas doses de divalproato de sódio, e para aqueles eventos adversos que ocorreram em maior proporção no
grupo de baixa dose, em um estudo controlado de divalproato de sódio como
monoterapia para crises parciais complexas.
Como os pacientes foram também tratados com outros medicamentos
antiepilépticos, não é possível, na maioria dos casos, determinar se os efeitos
adversos são associados ao valproato de sódio somente ou à combinação de
medicamentos.
Tabela 2
Eventos adversos reportados durante o estudo por >= 5% dos pacientes
tratados com divalproato de sódio administrado como monoterápico em altas
doses para crises parciais complexas
Sistema Evento Alta dose (%)
(n=131)
Baixa dose (%)
(n=134)
Geral
Astenia 21 10
Trato Gastrintestinal
Náusea 34 26
Diarréia 23 19
Vômito 23 15
Dor abdominal 12 9
Anorexia 11 4
Dispepsia 11 10
Sistema Linfático / Hematológico
Trombocitopenia 24 1
Equimose 5 4
Metabolismo / Nutricional
Ganho de Peso 9 4
Edema Periférico 8 3
Sistema Nervoso
Tremor 57 19
Sonolência 30 18
Tontura 18 13
Insônia 15 9
Nervosismo 11 7
Amnésia 7 4
Nistagmo 7 1
Depressão 5 4
Sistema Respiratório
Infecção 20 13
Faringite 8 2
Dispnéia 5 1
Pele e anexos
Alopecia 24 13
Órgãos dos Sentidos
Ambliopia / Visão
embaraçada 8 4
Tinido 7 1
1 cefaléia foi o único evento adverso que ocorreu em >= 5% dos pacientes no grupo
tratado com dose elevada e com incidência igual ou maior do que no grupo de dose
baixa.
Os seguintes eventos adversos foram reportados por > 1% mas menos que 5% dos
358 pacientes tratados com divalproato de sódio nos estudos controlados para
crises parciais complexas:
Geral: dor nas costas, dor no peito, mal estar.
Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensão, palpitação.
Sistema digestivo: aumento do apetite, flatulência, hematêmese, eructação,
pancreatite, abscesso periodontal.
Sistema linfático / hematológico: petéquia.
Distúrbios metabólicos e nutricionais: AST e ALT aumentadas.
Sistema músculo-esquelético: mialgia, contração muscular, artralgia, cãibra na
perna, miastenia.
Sistema nervoso: ansiedade, confusão, alteração na fala, alteração na marcha,
parestesia, hipertonia, incoordenação, alteração nos sonhos, transtorno de
personalidade.
Sistema respiratório: sinusite, tosse aumentada, pneumonia, epistaxe.
Pele e anexos: rash cutâneo, prurido, pele seca.
Órgãos dos sentidos: alteração no paladar, na visão e audição, surdez, otite
média.
Sistema urogenital: incontinência urinária, vaginite, dismenorréia, amenorréia,
poliúria.
Outras populações de pacientes
Os eventos adversos que foram relatados com todas as formas de dosagem de
valproato no tratamento de epilepsia nos estudos clínicos, relatos espontâneos e
outras fontes são listados a seguir para o corpo todo.
Gastrintestinais: os efeitos colaterais mais freqüentemente relatados no início da
terapia são náusea, vômito e indigestão. São efeitos usualmente transitórios e
raramente requerem interrupção do tratamento. Diarréia, dor abdominal e
constipação foram relatados. Tanto anorexia com perda de peso, quanto aumento
do apetite com ganho de peso têm sido informados. A administração de
comprimidos revestidos de divalproato de sódio, de liberação entérica, pode resultar
na redução dos efeitos adversos gastrintestinais.
SNC: foram observados efeitos sedativos em pacientes sob tratamento apenas com
valproato de sódio; porém, esses são mais freqüentes em pacientes recebendo
terapias combinadas. A sedação geralmente diminui com a redução de outros
medicamentos antiepilépticos administrados concomitantemente. Tremores (podem
ser dose-relacionados), alucinações, ataxia, cefaléia, nistagmo, diplopia, asterixis,
escotomas, disartria, vertigem, confusão, incoordenação motora, hiperestesia e
parkinsonismo foram relatados com o uso do valproato. Raros casos de coma ocorreram em pacientes recebendo valproato isolado ou em combinação com
fenobarbital. Em raros casos, encefalopatia, com ou sem febre desenvolveu-se logo
após a introdução da monoterapia com valproato, sem evidência de disfunção
hepática ou níveis plasmáticos inadequados. Embora a recuperação tenha sido
descrita após a suspensão do medicamento, houve casos fatais em pacientes com
encefalopatia hiperamonêmica, particularmente em pacientes com distúrbios do
ciclo da uréia subjacente (Ver Advertências). Vários relatos mencionaram demência
e pseudoatrofia reversível em associação com a terapia com valproato.
Dermatológicas: perda temporária de cabelos, erupções cutâneas,
fotossensibilidade, prurido generalizado, eritema multiforme e síndrome de Stevens-
Johnson. Casos raros de necrólise epidérmica tóxica foram relatados incluindo um
caso fatal num lactente de seis meses de idade recebendo valproato e vários outros
medicamentos concomitantes. Um caso adicional de necrólise epidérmica tóxica
resultante em óbito foi relatado num paciente com 35 anos de idade com AIDS,
recebendo vários medicamentos concomitantes e com histórico de múltiplas
reações cutâneas a medicamentos.
Psiquiátricas: observaram-se casos de labilidade emocional, depressão, psicose,
agressividade, hostilidade, hiperatividade, deterioração do comportamento.
Músculo-esqueléticas: fraqueza.
Hematológicas: foi relatada trombocitopenia. O valproato inibe a fase secundária da
agregação plaquetária (Ver Advertências). Isso pode ser avaliado por alteração do
tempo de sangramento, petéquias, hematomas, epistaxe ou hemorragia abundante.
Linfocitose relativa, macrocitose, anemia incluindo macrocítica com ou sem
deficiência de folato, pancitopenia, anemia aplásica, hipofibrinogenemia e porfiria
aguda intermitente foram notadas, assim como leucopenia, eosinofilia e depressão
de medula óssea.
Hepáticas: são freqüentes pequenas elevações de transaminases (AST e ALT) e de
DHL, que parecem estar relacionadas às doses. Ocasionalmente, os resultados de
exames de laboratório incluem também aumentos de bilirrubina sérica e alterações
de outras provas de função hepática. Tais resultados podem refletir
hepatotoxicidade potencialmente grave (Ver Advertências).
Endócrino: menstruação irregular, amenorréia secundária, aumento das mamas,
galactorréia e tumefação da glândula parótida, testes da função da tireóide anormal
(Ver Advertências). Existem relatos espontâneos de ovário policístico. A relação
causa e efeito não foi estabelecida.
Pancreáticas: foi relatada pancreatite aguda em pacientes recebendo valproato,
incluindo raros casos fatais (Ver Advertências).
Metabólicas: hiperamonemia (Ver Advertências), hiponatremia e secreção de
hormônio anti-diurético alterada. Existem raros relatos de síndrome de Fanconi
ocorrendo principalmente em crianças. Hiperglicinemia (elevada concentração
plasmática de glicina) foi associada a fatalidade em um paciente com
hiperglicinemia não cetótica preexistente. Diminuição das concentrações de
carnitina também foram observadas, embora a relevância clínica desse achado seja
desconhecida.
Órgãos dos sentidos: perda da audição, irreversível ou reversível, foi relatada; no
entanto, a relação causa e efeito não foi determinada. Dor no ouvido também foi
relatada.
Urogenitais: enurese, infecção do trato urinário.
Outras: anafilaxia, edema de extremidades, lupus eritematoso, dor nos ossos, tosse
aumentada, pneumonia, otite média, bradicardia, vasculite cutânea, febre e
hipotermia.
Mania: apesar da segurança e eficácia do valproato de sódio não terem sido
avaliadas no tratamento de episódios maníacos associados com distúrbio bipolar, os
seguintes eventos adversos não listados anteriormente foram relatados por 1% ou
mais dos pacientes em dois estudos clínicos placebo-controlados com divalproato
de sódio em comprimidos.
Gerais: calafrios, dor na nuca, rigidez do pescoço.
Sistema cardiovascular: hipotensão, hipotensão postural, vasodilatação.
Sistema digestivo: incontinência fecal, gastroenterite, glossite.
Sistema músculo-esquelético: artrose.
Sistema nervoso: agitação, reação catatônica, hipocinesia, reflexo aumentado,
discinesia tardia, vertigem.
Pele e anexos: furunculose, erupções maculopapulares, seborréia.
Sentidos especiais: conjuntivite, olho ressecado, dor ocular.
Sistema urogenital: disúria.
Enxaqueca: apesar da segurança e eficácia do valproato de sódio não terem sido
avaliadas na profilaxia de enxaqueca, os seguintes eventos adversos não listados
anteriormente foram relatados por 1% ou mais dos pacientes em dois estudos
clínicos placebo-controlados com divalproato de sódio em comprimidos.
Gerais: edema facial.
Sistema digestivo: boca seca, estomatite.
Sistema urogenital: cistite, metrorragia e hemorragia vaginal.
Efeitos adversos relacionados à dose: a freqüência de efeitos adversos
(particularmente a elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia) pode estar
relacionada à dose. A probabilidade de trombocitopenia parece aumentar
significativamente em concentrações totais de valproato maior ou igual a 110mcg/ml
(mulheres) e 135 mcg/ml (homens) (ver ADVERTÊNCIAS). O benefício de um
melhor efeito terapêutico com doses mais altas deve ser avaliado contra a
possibilidade de uma maior incidência de eventos adversos.Posologia
O ácido valpróico é indicado como monoterapia e tratamento adjuvante de
convulsões parciais complexas em adultos e pacientes pediátricos acima de dez
anos, e em convulsões tipo ausência simples e complexa. Na medida em que a
dose do ácido valpróico é titulada para cima, as concentrações de fenobarbital,
carbamazepina e/ou fenitoína podem ser afetadas (Ver Interações
Medicamentosas).
Convulsões parciais complexas (CPC)
Para adultos e crianças com 10 anos ou mais.
Monoterapia (tratamento inicial)
O ácido valpróico não foi estudado sistematicamente como tratamento inicial. A
dose inicial recomendada é de 10 a 15 mg/kg/dia, podendo ser aumentada, em
intervalos semanais, de 5 a 10 mg/kg/dia, até que se obtenha o controle das
convulsões. Normalmente a resposta clínica ideal é atingida com doses diárias
abaixo de 60 mg/kg/dia. Se não for atingida resposta clínica satisfatória, devem-se
medir os níveis plasmáticos para se determinar se eles estão ou não dentro da
variação terapêutica aceitável (50 a 100 mcg/ml). A dose máxima recomendada é
de 60 mg/kg/dia, não havendo dados referentes a segurança do uso de doses acima
desse limite.
A probabilidade de ocorrer trombocitopenia aumenta significativamente com
concentração plasmática total de valproato acima de 110 mcg/ml em mulheres e
135 mcg/ml em homens. O benefício de melhor controle das convulsões com doses
mais elevadas deve ser pesado contra a possibilidade de maior incidência de
reações adversas.
Conversão para Monoterapia
Os pacientes devem iniciar o tratamento com doses de 10 a 15 mg/kg/dia. A dose
deve ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/semana até atingir a resposta clínica ideal.
Normalmente a resposta clínica ideal é atingida com doses diárias abaixo de 60
mg/kg/dia. Se não for atingida resposta clínica satisfatória, devem-se medir os níveis
plasmáticos para se determinar se eles estão ou não dentro da variação terapêutica
aceitável (50 a 100 mcg/ml). A dose máxima recomendada é de 60 mg/kg/dia, não
havendo dados referentes à segurança do uso de doses acima desse limite. A dose
do medicamento antiepilépticos usado concomitantemente comumente pode ser
reduzida em aproximadamente 25% a cada duas semanas. Esta redução pode ser
iniciada quando se começa o tratamento com ácido valpróico, ou adiada em uma ou
duas semanas se existir preocupação com a possibilidade de ocorrerem convulsões
com a redução. A velocidade e a duração da retirada do medicamento antiepiléptico
concomitante pode ser altamente variável e os pacientes devem ser monitorados
durante este período quanto ao aumento da freqüência de convulsões.
Tratamento Adjuvante
O ácido valpróico pode ser adicionado ao esquema de tratamento do paciente na
dose de 10 a 15 mg/kg/dia. A dose deve ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/semana
até atingir a resposta clínica ideal. Normalmente, a resposta clínica ideal é atingida
com doses diárias abaixo de 60 mg/kg/dia. Se não for atingida resposta clínica ou não dentro da variação terapêutica aceitável (50 a 100 mcg/ml). A dose máxima
recomendada é de 60 mg/kg/dia, não havendo dados referentes a segurança do uso
de doses acima desse limite. Se a dose total diária exceder 250 mg, ela deve ser
administrada de forma fracionada.
Em um estudo de tratamento adjuvante de convulsões parciais complexas, no qual
os pacientes estavam recebendo tanto carbamazepina quanto fenitoína além do
divalproato sódico, não foi necessário ajuste das doses de carbamazepina ou de
fenitoína. Entretanto, considerando que o valproato pode interagir com essas
substância ou outros antiepilépticos comumente administrados, bem como com
outros medicamentos (Ver Interações Medicamentosas), recomenda-se determinar
periodicamente a concentração plasmática dos antiepilépticos concomitantes
durante a fase inicial do tratamento (ver Advertências e Interações
Medicamentosas).
Convulsões do tipo ausência simples e complexa
A dose inicial recomendada é de 15 mg/kg/dia, podendo ser aumentada em
intervalos semanais, em 5 a 10 mg/kg/dia, até que as convulsões sejam controladas
ou até que o aparecimento de efeitos colaterais impeça outros aumentos. A dose
máxima recomendada é de 60 mg/kg/dia, Se a dose total diária exceder 250 mg, ela
deve ser administrada de forma fracionada.
Não foi estabelecida uma boa correlação entre a dose diária, concentrações séricas
e efeito terapêutico. Entretanto, as concentrações séricas terapêuticas do valproato
para a maioria dos pacientes com convulsões tipo ausência devem variar de 50 a
100 mcg/ml. Alguns pacientes podem ser controlados com concentrações séricas
mais baixas ou mais elevadas.
Na medida em que a dose do ácido valpróico é titulada para cima, as concentrações
sangüíneas do fenobarbital e/ou fenitoína podem ser afetadas (Ver Interações
Medicamentosas).
Medicamentos antiepilépticos não devem ser descontinuados bruscamente em
pacientes nos quais o medicamento é administrado para impedir convulsões
maiores, pois existe grande possibilidade de desencadeamento de estado epiléptico
com hipóxia contínua e risco à vida.
O quadro a seguir é um guia para administração da dose diária inicial de
DEPAKENE (15 mg/kg/dia)
Peso (kg) Número de cápsulas 250 mg (Dose 1), comprimidos 300 mg
(Dose 2), ou medidas de xarope
(Dose 3)
Dose total diária
(mg)
Dose 1 Dose 2 Dose 3
10-24,9 250 0 0 1
25-39,9 500 1 0 1
40-59,9 750 1 1 1
60-74,9 1000 1 1 2*
75-89,9 1250 2* 1 2*
*Por comodidade ao paciente, poderão ser substituídas por 1 comprimido revestido de 500 mg.Superdosagem
Não tomar doses superiores às recomendadas pelo médico ou pela bula. Doses excessivas podem causar distúrbio de consciência podendo chegar ao coma. Nesse caso, a pessoa deverá ser encaminhada imediatamente para cuidados médicos.
Doses de valproato acima do recomendado podem resultar em sonolência, bloqueio
cardíaco e coma profundo. Fatalidades têm sido relatadas; no entanto, os pacientes
têm se recuperado de níveis plasmáticos de valproato tão altos quanto 2120
mcg/ml. Em situações de superdosagem, a fração da substância não ligada a
proteína é alta e hemodiálise ou hemodiálise mais hemoperfusão podem resultar em
uma significante remoção da substância. O benefício da lavagem gástrica ou emese
varia com o tempo de ingestão. Medidas de suporte geral devem ser aplicadas, com
particular atenção para a manutenção do fluxo urinário. O uso de naloxona pode ser útil para reverter os efeitos depressores de elevadas doses de valproato sobre o SNC. Como a naloxona pode teoricamente reverter os efeitos antiepilépticos do valproato, deve ser usada com cautela.Características farmacológicas
O ácido valpróico é um ácido carboxílico denominado ácido 2-propilpentanóico, sendo sua fórmula empírica C8H16O2 e seu peso molecular 144. Apresenta-se como um líquido incolor, levemente insolúvel em água e muito solúvel em solventes orgânicos. O valproato de sódio é o sal sódico do ácido valpróico, designado como 2-propilpentanato de sódio e quimicamente designado como C8H15NaO2. O
valproato de sódio tem um peso molecular de 166,2 e se apresenta como um pó
higroscópico branco ou quase branco, cristalino e sem odor. É muito solúvel em água e etanol (96%) e praticamente insolúvel em éter.
Farmacologia clínica
Farmacodinâmica
O ácido valpróico dissocia-se no íon valproato no trato gastrintestinal. Seu mecanismo de ação ainda não foi estabelecido, mas sua atividade parece estar
relacionada com o aumento dos níveis do ácido gama-aminobutírico (GABA) no cérebro.
Farmacocinética
Absorção e biodisponibilidade: doses orais equivalentes de produtos contendo divalproato de sódio (DEPAKOTE) e ácido valpróico (DEPAKENE) em cápsulas liberam quantidades equivalentes do íon valproato sistematicamente. Embora a taxa
de absorção do íon valproato possa variar com a formulação administrada (líquido,
sólido ou sprinkle), condições de uso (ex: jejum ou pós-prandial) e o método de administração (ex: o conteúdo da cápsula pode ser espalhado no alimento ou a
cápsula pode ser ingerida intacta), essas diferenças deverão ser de pouca
importância clínica sob as condições do estado de equilíbrio alcançado no uso
crônico no tratamento de epilepsia. No entanto, é possível que as diferenças entre
os vários produtos com valproato em Tmáx e Cmáx possam ser importantes no início
do tratamento. Por exemplo, em estudos de doses únicas, o efeito dos alimentos
tem uma maior influência na taxa de absorção do comprimido de divalproato sódico (aumento em Tmáx de 4 para 8 horas) do que na absorção das cápsulas sprinkles de
divalproato sódico (aumento em Tmáx de 3,3 para 4,8 horas). Enquanto a taxa de
absorção a partir do trato gastrintestinal e a flutuação das concentrações
plasmáticas de valproato variam com o regime de dose e formulação, a eficácia de
valproato como um anticonvulsivante em uso crônico não é afetada. Experiências
empregando regimes de doses de uma vez ao dia a quatro vezes ao dia, assim
como estudos em modelos de epilepsias em primatas envolvendo taxas constantes
de infusão, indicam que a biodisponibilidade sistêmica diária total (extensão de
absorção) é o principal determinante do controle da convulsão e aquelas diferenças
nas taxas de pico-vale plasmático entre as formulações de valproato não têm
conseqüências conhecidas para a prática clínica. A co-administração de produtos
contendo valproato com alimentos e a substituição entre as várias formulações de
divalproato de sódio e ácido valpróico provavelmente não causam problemas
clínicos no manejo de pacientes com epilepsia (Ver Posologia). No entanto, algumas
mudanças na administração de doses, na adição ou descontinuidade de
medicamentos concomitantes, devem ser habitualmente acompanhadas de uma
rigorosa monitorização tanto das condições clínicas como das concentrações de
valproato plasmático.
Distribuição: Ligação às proteínas: a ligação do valproato às proteínas plasmáticas
é dependente da concentração e a fração livre aumenta em aproximadamente 10%
com concentração de 40 mcg/ml para 18,5% com concentração de 130 mcg/ml. A
ligação protéica do valproato é reduzida em idosos, em pacientes com doenças
hepáticas crônicas, em pacientes com insuficiência renal e na presença de outros
medicamentos (por exemplo, ácido acetilsalicílico). Por outro lado, o valproato pode
deslocar algumas drogas ligadas às proteínas (por exemplo: fenitoína,
carbamazepina, varfarina e tolbutamida) (Ver Interações Medicamentosas).
Distribuição no SNC: as concentrações de valproato no fluido cérebro-espinhal
aproximam-se das concentrações de valproato não ligado às proteínas no plasma
(aproximadamente 10% da concentração total).
Metabolismo: valproato é metabolizado quase que totalmente pelo fígado. Em
pacientes adultos sob o regime de monoterapia, 30-50% de uma dose administrada
aparece na urina como um conjugado glicuronídeo. Beta-oxidação mitocondrial é
outra via metabólica importante, correspondendo tipicamente a mais de 40% da
dose. Usualmente, menos de 15 a 20% da dose é eliminada por outros mecanismos
oxidativos. Menos de 3% de uma dose administrada é excretada de forma inalterada
pela urina. A relação entre dose e concentração total de valproato não é linear; a
concentração não aumenta proporcionalmente com a dose, mas aumenta numa
extensão menor, devido às proteínas plasmáticas de ligação que se saturam. A
cinética da droga não ligada é linear.
Eliminação: a média da depuração plasmática e do volume de distribuição para o
valproato total são de 0,56 l/h/1,73 m2 e 11 l/1,73 m2, respectivamente. A média da
depuração plasmática e do volume de distribuição para o valproato livre são de 4,6
l/h/1,73 m2 e 92 l/1,73 m2, respectivamente. A meia-vida de eliminação média para a
monoterapia com valproato, varia de 9 a 16 horas após a administração oral de 250
a 1000 mg. As estimativas citadas aplicam-se principalmente a pacientes que não
estão recebendo medicamentos que afetam os sistemas de metabolização de
enzimas hepáticas . Por exemplo, pacientes tomando medicamentos antiepilépticos
indutores de enzimas (carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) eliminarão o
valproato mais rapidamente. Devido a essas alterações na depuração do valproato,
a monitorização das concentrações dos antiepilépticos deverá ser mais rigorosa
sempre que antiepilépticos concomitantes forem introduzidos ou retirados.
Farmacocinética em Populações especiais
Neonatos: crianças nos dois primeiros meses de vida têm uma marcada diminuição
na capacidade de eliminação de valproato, quando comparadas com crianças mais
velhas e adultos. Isto é um resultado da depuração reduzida (talvez devido ao
desenvolvimento tardio de glucuronosiltransferase e outros sistemas de enzimas
envolvendo a eliminação do valproato), assim como o volume aumentado de
distribuição (em parte devido à diminuição das proteínas de ligação plasmática). Por
exemplo, em um estudo, a meia-vida em crianças com menos de 10 dias variou
entre 10 a 67 horas comparada com uma faixa de 7 a 13 horas em crianças com
mais de dois meses.
Crianças: pacientes pediátricos (entre 3 meses e 10 anos de idade) têm depurações
50% mais altas em relação aos adultos, expressas em peso (isto é, ml/min/kg).
Acima dos 10 anos de idade, as crianças têm parâmetros farmacocinéticos que se
aproximam dos adultos.
Idosos: pacientes idosos (entre 68 e 89 anos de idade) têm uma capacidade
diminuída de eliminação de valproato quando comparada com adultos jovens (entre
22 a 26 anos). A depuração intrínseca é reduzida em 39%; a fração livre de
valproato aumenta em 44%; portanto, a dosagem inicial deverá ser reduzida em
idosos (Ver Posologia; Advertências e Uso em Idosos, Crianças e Outros grupos de
risco).
Sexo: não existem diferenças na depuração em relação a área de superfície
corporal ajustada entre homens e mulheres (4,8 ± 0,17 e 4,7 ± 0,07 l/h/1,73 m2,
respectivamente).
Etnias: os efeitos de diferentes raças na cinética de valproato não foram estudados.
Doenças hepáticas: doenças hepáticas diminuem a capacidade de eliminação de
valproato (Ver Contra-indicações e Advertências). Em um estudo, a depuração de
valproato livre foi diminuída em 50% em sete pacientes com cirrose e em 16% em
quatro pacientes com hepatite aguda, em comparação com seis indivíduos normais.
Nesse estudo, a meia-vida de valproato foi aumentada de 12 a 18 horas. Doenças
hepáticas estão também associadas com o decréscimo das concentrações de
albumina e com grandes frações não-ligadas de valproato (aumento de 2 a 2,6
vezes). Conseqüentemente, a monitorização das concentrações totais pode ser
enganosa, uma vez que as concentrações livres podem estar substancialmente
elevadas nos pacientes com doença hepática, enquanto que as concentrações
totais podem parecer normais. Doenças renais: uma pequena redução (27%) na
depuração de valproato não ligado tem sido relatada em pacientes com insuficiência
renal (depuração de creatinina menor que 10 ml/min); no entanto, a hemodiálise
tipicamente reduz as concentrações de valproato em torno de 20%. Portanto,
ajustes de doses não são necessários em pacientes com insuficiência renal. A
ligação protéica nestes pacientes está substancialmente reduzida; assim, a
monitorização das concentrações totais pode ser enganosa.
Níveis plasmáticos e efeitos clínicos: a relação entre concentração plasmática e
resposta clínica não está totalmente esclarecida. Um fator contribuidor é a
concentração não linear de valproato ligado a proteína, o que afeta a depuração da
substância. Então, a monitorização do valproato sérico total não pode fornecer um
índice confiável das espécies bioativas de valproato. Por exemplo, tendo em vista que a concentração de valproato é dependente das proteínas de ligação
plasmáticas, a fração livre aumenta de aproximadamente 10% em 40 mcg/ml para
18,5% em 130 mcg/ml. Frações livres maiores do que o esperado podem ocorrer
em idosos, pacientes hiperlipidêmicos e em pacientes com doenças hepáticas e
renais. Epilepsia: o intervalo terapêutico na epilepsia é comumente considerado
entre 50 e 100 mcg/ml de valproato total, embora alguns pacientes possam ser
controlados com menores ou maiores concentrações plasmáticas.Resultados de eficácia
Os resultados de eficácia estão disponíveis em referências bibliográficas.
Referências Bibliográficas:
Caso haja interesse em conhecer as referências bibliográficas e/ou estudos clínicos
disponíveis para este medicamento, por favor entre em contato com nosso Serviço
de Atendimento ao Consumidor – Abbott Center através do telefone 0800 7031050.Modo de usar
As cápsulas deverão ser engolidas sem serem mastigadas, para evitar irritação local da boca e garganta.
Via de administração: vide item Posologia.Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco
Uso em idosos: não foram avaliados pacientes com mais de 65 anos nos ensaios clínicos duplo-cegos prospectivos de mania associada com transtorno bipolar
utilizando DEPAKENE. Em um estudo de revisão de caso de 583 pacientes, 72 (12%) tinham mais de 65 anos. Uma alta
porcentagem relatou lesão acidental, infecção, dor, sonolência e tremor. A descontinuação de valproato foi ocasionalmente associada com os dois últimos
eventos. Não está claro se esses eventos indicam riscos adicionais ou se resultam de doenças pré-existentes e uso de medicamentos concomitantes nestes
pacientes. Sonolência: num estudo duplo-cego, multicêntrico com valproato em pacientes idosos com demência (idade média=83 anos de idade), as doses foram aumentadas em 125 mg/dia para uma dose alvo de 20 mg/kg/dia. Uma proporção
significativamente mais alta de pacientes que receberam valproato apresentou
sonolência, comparados ao placebo e, embora não estatisticamente significante,
houve maior proporção de pacientes com desidratação. Descontinuações devido à
sonolência foram também significativamente mais altas do que com placebo. Em
alguns pacientes com sonolência (aproximadamente a metade) houve consumo
nutricional reduzido associado e perda de peso. Houve uma tendência dos
pacientes que apresentaram esses eventos de ter menor concentração basal de
albumina, menor depuração de valproato e maior concentração de uréia sangüínea.
Em pacientes idosos, a dosagem deve ser aumentada mais lentamente, com
monitorização regular do consumo de líquidos e alimentos, desidratação, sonolência
e outros eventos adversos. Reduções de dose ou descontinuação do valproato
devem ser consideradas em pacientes com menor consumo de líquidos ou
alimentos e em pacientes com sonolência excessiva (Ver Características
Farmacológicas e Uso em idosos, Crianças e Outros grupos de risco).
Uso pediátrico: experiência indicou que crianças com idade inferior a dois
anos têm um aumento de risco considerável de desenvolvimento de
hepatotoxicidade e esse risco diminui progressivamente em pacientes mais
velhos (Ver Advertências – Hepatotoxicidade). Neste grupo de pacientes, o
ácido valpróico deverá ser usado como agente único, com extrema cautela
devendo-se avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios do tratamento.
Acima dos dois anos de idade, a experiência em epilepsia tem indicado que a
incidência de hepatotoxicidade fatal diminui consideravelmente em grupos de
pacientes progressivamente mais velhos. Crianças jovens, especialmente
aquelas que estejam recebendo medicamentos indutores de enzima, irão
requerer doses de manutenção maiores para alcançar as concentrações alvo
de ácido valpróico não ligado e total. A variabilidade das frações livres limita a
utilidade clínica de monitorização das concentrações totais plasmáticas de
ácido valpróico. A interpretação das concentrações de ácido valpróico em
crianças deverá considerar os fatores que afetam o metabolismo hepático e
ligação às proteínas. A toxicologia básica e as manifestações patológicas do
valproato de sódio em ratos no período neonatal (quatro dias de vida) e
juvenil (14 dias de vida) são semelhantes àquelas observadas em ratos
adultos jovens. Entretanto, foram observados achados adicionais, incluindo
alterações renais em ratos juvenis e alterações renais e displasia retiniana em
ratos recém-nascidos. Esses achados ocorreram com a dose de 240 mg/kg/dia, uma dose aproximadamente equivalente à dose diária máxima
recomendada em humanos na base de mg/m2. Eles não foram encontrados
com a dose de 90 mg/kg, ou 40% da dose diária máxima humana na base de
mg/m2.
Recomendações gerais de dosagem:
Pacientes idosos: devido a um decréscimo na depuração do valproato não ligado e
possivelmente a uma maior sensibilidade à sonolência nos idosos, a dose inicial
deverá ser reduzida nesses pacientes. A dosagem deverá ser aumentada mais
lentamente e com regular monitorização da ingestão de alimentos e líquidos,
desidratação, sonolência e outros eventos adversos. Reduções de dose ou
descontinuação do valproato devem ser consideradas em pacientes com menor
consumo de alimentos ou líquidos e em pacientes com sonolência excessiva. A
melhor dose terapêutica deverá ser alcançada com base na resposta clínica e na
tolerabilidade (Ver Características Farmacológicas e Advertências).
Irritação gastrintestinal: pacientes que apresentam irritação gastrintestinal podem
ser beneficiados com a administração do medicamento juntamente com a alimentação ou com uma elevação gradativa da dose a partir de um baixo nível de dose inicial.Armazenagem
Conservar DEPAKENE em temperatura ambiente (15-30ºC) e proteger da luz e umidade.Dizeres legais
MS: 1.0553.0315
Farm. Resp.: Fabio Bussinger da Silva
CRF-RJ nº 9277
Fabricado por:
Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.
Estrada dos Bandeirantes, 2400 Rio de Janeiro RJ
CNPJ: 56.998.701/0012-79: 1.0553.0315
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CNPJ: 56.998.701/0012-79
